استراتيجيات احتواء تكاليف الرعاية الصحية في الولايات المتحدة

في عام 2019 ، وهو آخر عام تتوفر عنه إحصاءات كاملة مدتها 12 شهرًا ، استحوذ قطاع الرعاية الصحية في الولايات المتحدة على 17.7٪ من الناتج المحلي الإجمالي الوطني. مع تحمل الشعب الأمريكي والصناعة والحكومة أعباء نفقات الرعاية الصحية المتزايدة ، يقوم صناع السياسة بفحص مقترحات لا تعد ولا تحصى لتوفير تكاليف الرعاية الصحية. وتتراوح هذه التوصيات من التدابير المستهدفة والتدريجية إلى إعادة الهيكلة الرئيسية إلى نظام دافع واحد لجميع السكان ، يُنظر إليه عمومًا على أنه "الرعاية الطبية للجميع".

سياسة الرعاية الصحية

منذ سن قانون الرعاية الميسرة (ACA) وتنفيذ سوق التأمين المدعوم ، أصبحت الحاجة إلى العمل الحكومي أكثر قبولًا أو على الأقل نوقشت. ومع ذلك ، فإن كاليفورنيا تكساس دعوى الطعن في دستورية ACA معلق بشكل ينذر بالسوء أمام المحكمة العليا الأمريكية.

تمتلك مجموعات المصالح المتضاربة التي ستتأثر بالتغييرات في نظام الرعاية الصحية قوة اقتصادية وسياسية كبيرة. وهي تتراوح من ممارسين مستقلين من القطاع الخاص إلى شركات الأدوية العملاقة والتأمين والمزود المتكامل تكتل إلى أنظمة المستشفيات التي تحتل مناصب مهمة من النفوذ في كل الكونغرس منطقة. وبالتالي ، حتى الإصلاحات الطفيفة تواجه مقاومة كبيرة.

وضعت منصة حملة الرئيس جوزيف بايدن أجندة طموحة للرعاية الصحية ، بما في ذلك إضافة "خيار عام" ، وهي خطة تأمين صحي عام تديرها الحكومة ، إلى عروض ACA. تهدف المنصة إلى معالجة تركز السوق وخفض أسعار الأدوية من خلال السماح ميديكير للتفاوض على الأسعار. وأيدت فرض ضوابط على الأدوية الجديدة التي لا يوجد منافس لها ، وعلى التسعير التعسفي للأدوية الأخرى. واقترح السماح للأمريكيين بشراء الأدوية التي تستلزم وصفة طبية من دول أخرى ، بالإضافة إلى زيادة الوصول والقدرة على تحمل التكاليف من خلال الإعفاءات الضريبية الممتازة والمزايا الأخرى. يهدف برنامج بايدن إلى تقليل وفيات الأمهات ، وإنهاء القيود المفروضة على الرعاية الإنجابية للمرأة ، وتعزيز التكافؤ في الصحة العقلية ، وزيادة الدعم لمراكز الصحة المجتمعية.

ومع ذلك ، فإن الرئيس بايدن ، الذي يتمتع بأغلبية ديمقراطية ضئيلة في مجلسي النواب والشيوخ ، لم يقدم تقريره بالكامل برنامج الرعاية الصحية في حملته الانتخابية في مقترحاته التشريعية الأولية ، على الرغم من ضغوط الأعضاء الأكثر ليبرالية في بلده حفل. على الرغم من أنه اقترح مساعدة ضريبية لأقساط التأمين والرعاية المنزلية - بالإضافة إلى المزيد من الدعم لإدارة المحاربين القدامى (VA) المستشفيات - لم يُدرج الرئيس بايدن مبادرات الرعاية الصحية الرئيسية لحملته في بنيته التحتية الرسمية والمساعدة الأسرية الخطط.

وفي الوقت نفسه ، يحث أنصار ACA على تعزيز أسواق التأمين والتغطيات وتوسيع برنامج Medicaid ، خاصةً للولايات التي لم تنتخب حوافز Medicaid الخاصة بـ ACA. العديد من قادة الأعمال - الذين حاولوا خفض التكاليف من خلال اعتماد مدفوعات قائمة على القيمة ، وزيادة الموظفين تقاسم التكاليف ، وتقديم حوافز العافية ، وغيرها من التدابير - تجد جهودهم فعالة بشكل هامشي في أحسن الأحوال. وعدد مفاجئ من سيفعل ذلك
عادة رفض أي تدخل حكومي يبدو أنه مستعد لدعم عمل الحكومة لخفض الإنفاق.

توسع ميديكير

وإدراكًا منهم أن ميديكير تعمل بتكلفة أقل من التأمين الخاص ، فقد درس اقتصاديو الرعاية الصحية تبنيها هيكل الدفع وتقييم إمكاناته للتحول إلى نظام أوسع كطرق لتقليل الرعاية الصحية الوطنية الإنفاق. إن المعدلات المنخفضة التي يدفعها Medicare ، إذا تم تمديدها إلى المزيد من مقدمي الخدمات ، ستؤدي إلى تحقيق وفورات. إذا تم استخدام معدلات Medicare لسداد تكاليف التأمين الخاص ، فسيكون خفض الإنفاق ما يقدر بـ 350 مليار دولار لعام 2021 وحده. في كثير من الأحيان ، يتم اقتراح إعادة الهيكلة الرئيسية هذه كنظام دافع واحد.

برنامج دافع واحد

يحظى تحويل برنامج Medicare إلى دافع واحد ، برنامج Medicare-for-all بدعم من الشخصيات السياسية الرئيسية ، ولكن تعقيد التحول من النظام الحالي والعقبات السياسية التي قد يحتاجها للتغلب عليها لجعل اعتماده من غير المرجح. إذا قدم نظام دافع واحد مزايا Medicare الحالية وهيكل تقاسم التكاليف ، فمن المحتمل أن يؤدي إلى انخفاض كبير الإنفاق من المستويات الحالية لأن Medicare يدفع مقابل الخدمات بأسعار أقل من التأمين الخاص ويتحمل إداريًا أقل التكاليف.

التصميمات المختلفة لنظام دافع واحد ، وكلها بشكل عام اختلافات في نظام Medicare-for-all ، تنتج مدخرات أعلى أو أقل اعتمادًا على ميزاتها. إذا تم منح مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) سلطة التفاوض على أسعار الأدوية مع شركات الأدوية ، القوة التي يفتقر إليها برنامج Medicare حاليًا ، ستكون هناك وفورات إضافية متوقع. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن العديد من مقترحات الدافع الفردي ستوفر مزايا أكثر سخاء من برنامج Medicare الحالي. من خلال توفير فوائد أكثر ثراءً ، مثل طب الأسنان ، والبصر ، والسمع ، والرعاية طويلة الأجل - وعن طريق خفض أو إلغاء تقاسم التكاليف من قبل المستفيدين - فإن هذه المقترحات الأكثر شمولاً ستوفر أقل. وإذا كانت هذه البدائل سخية بشكل خاص ، فقد تكلف أكثر من تكلفة نظام تم تصميمه بشكل وثيق على غرار برنامج Medicare الحالي.

نماذج بديلة: دراسات CBO ، و Urban Institute ، و RAND

قارن مكتب الميزانية في الكونجرس (CBO) اقتصاديات نظام الدفع الفردي الشامل بتلك الموجودة في الوضع الراهن. وجد البنك المركزي العماني أن برنامج الرعاية الصحية للجميع الشامل يمكن أن يقلل الإنفاق الصحي العام توفير تغطية شاملة ، وتعزيز الإيرادات للخدمات السريرية ، والقضاء على معظم المدفوعات المشتركة و خصم (خصومات. قام خبراء المنظمات المجتمعية بتقييم خمسة هياكل بديلة باستخدام افتراضات مختلفة حول مدفوعات مقدمي الخدمات ؛ مشاركة المسجلين ؛ الطلب على الخدمات تغطية خدمات الرعاية طويلة المدى ، والبصر ، والأسنان ، والسمع ؛ وتأثير خطة حكومية دافع واحد على برنامج Medicaid والبرامج الحكومية الأخرى.

قدّر البنك المركزي العماني أن الإنفاق سينخفض ​​حتى مع زيادة استخدام الرعاية الصحية لأن نظام الدافع الفردي سيشمل ذلك إدارة أبسط وأقل تكلفة من النظام الحالي مع شركات التأمين الخاصة المتعددة ومجموعة متنوعة من الخطط. أكد تحليل البنك المركزي العماني أن نظام الرعاية الطبية الحالي ينفق 2٪ فقط من إيراداته على الإدارة ، بينما تنفق شركات التأمين الخاصة حوالي 12٪ على النفقات الإدارية.

كما قام المعهد الحضري ومؤسسة RAND بنشر دراسات حول التكلفة وتأثيرات التغطية للتغييرات في النظام الحالي. قام المعهد الحضري بتقييم أربع خطط لإضافة ، بشكل تدريجي ، إلى التغييرات التي أجرتها ACA ونظر أيضًا في اثنتين بدائل دافع واحد ، أحدهما إصدار "خفيف" والآخر خطة أكثر شمولاً أقرب إلى النظام الذي يدرسه CBO. قامت مؤسسة RAND بتقييم نظام شامل للدافع الفردي اقترحه مشرعو الولاية لولاية نيويورك.

الاختلافات في الافتراضات والمنهجيات المستخدمة من قبل المنظمات الثلاث تعوق المقارنة المباشرة لدراساتها "الشاملة" مع بعضها البعض ومع النفقات الوطنية الحالية. غطت الخطط الشاملة التي تم تقييمها من قبل المعهد الحضري ومؤسسة RAND خدمات أكثر من تلك المتوفرة حاليًا في إطار Medicare. كانت خططهم أيضًا أكثر سخاءً من جميع البدائل باستثناء الأغلى تكلفة من بين البدائل الخمسة التي نظر فيها البنك المركزي العماني.

خلص المعهد الحضري ومؤسسة RAND إلى أن تكلفة نماذجهم الأكثر ثراءً ستتجاوز إجمالي الإنفاق الوطني الجاري. ومع ذلك ، فإن المدى الذي يمكن أن يُعزى فيه أي فائض إلى النطاق الأوسع لخدماتهم غير واضح. بالإضافة إلى ذلك ، لاحظ البنك المركزي العماني أن الدراسات الثلاث اعتمدت على افتراضات مختلفة بشكل حاسم حول التكاليف الإدارية. على الرغم من أن البنك المركزي العماني افترض عمومًا أن التكاليف الإدارية ستكون متسقة مع المعدل المنخفض الحالي للمصروفات الإدارية في Medicare ، استندت تحليلات المعهد الحضري ومؤسسة RAND إلى معدلات أعلى كانت أقرب إلى المعدلات المبلغ عنها حاليًا للقطاع الخاص الخطط.

سن أقل لاستحقاق Medicare

مع خطة العائلات الأمريكية ، اقترح الرئيس بايدن عدة تغييرات على برنامج Medicare ، بما في ذلك منح الأفراد خيار التسجيل في برنامج Medicare في سن الستين. يدعم العديد من الديمقراطيين هذا الاقتراح. سيحول التكاليف من التأمين الخاص إلى برنامج الرعاية الطبية. نظرًا لأن معدلات Medicare أقل من معدلات التأمين الخاص ، فمن المحتمل أن يؤدي تحويل الأشخاص إلى نظام Medicare إلى انخفاض صافٍ في الإنفاق العام على الرعاية الصحية.

تدابير الادخار المستهدفة المحتملة

إلى جانب إعادة الهيكلة الرئيسية لنظام الرعاية الصحية ، يبحث الباحثون أيضًا عن تدابير التوفير المستهدفة التي ستعيد تشكيل بعض عناصر النظام بهدف تقليل التكاليف. فيما يلي خمسة مجالات واسعة تم استكشافها.

الدواء الموصوف

يدفع الأمريكيون ثمن الأدوية التي تستلزم وصفة طبية أكثر بكثير من تكلفة تلك الأدوية عبر الحدود في كندا وفي معظم البلدان الأخرى. إدراكًا لتأثير تسعير الأدوية على كل من تكاليف القطاعين الخاص والعام ، فقد نظر صانعو السياسات في مناهج مختلفة لخفض تكاليف الاسترداد.

ممارسات شركة الأدوية. تتضمن التوصيات الخاصة بخفض أسعار الأدوية القوانين واللوائح التي من شأنها التأثير بشكل مباشر على أسعار شركات الأدوية وسيفوض Medicare بالتفاوض لخفض الأسعار للمستفيدين منها وربما خفض التكاليف في جميع أنحاء الدواء سوق. كما أن منتقدي سلوك الأدوية يستبعدون حجج الصناعة القائلة بأن استثمار شركات الأدوية في البحث والتطوير (R&D) يستلزم ارتفاع أسعار الأدوية. يوصون بأن يحظر المشرعون والمنظمون ممارسات السوق المشكوك فيها ، مثل مكافحة المنافسة اتفاقيات "الدفع مقابل التأخير" لمنع أو تأخير إدخال الأدوية الجنيسة والبدائل الحيوية منخفضة التكلفة المخدرات.

تتضمن مقترحات الإصلاح الإضافية تغييرات قانون براءات الاختراع - على سبيل المثال ، الحد من براءات الاختراع الثانوية التي ليس لها تأثير على سلامة الدواء أو الفعالية السريرية ؛ تقييد منح براءات الاختراع المتعددة ذات الصلة. تمت دراسته أيضًا: قواعد تأهيل أكثر صرامة - والحد من بعض مزايا -حالة المخدرات اليتيمة; تنفيذ عمليات موافقة أكثر كفاءة ؛ واعتماد لوائح التسعير التي تعترف بالتمويل الحكومي تدعم تطوير بعض الأدوية.

دور مديري منافع الصيدلة. منتقدي ارتفاع أسعار الأدوية يشككون أيضا في سلوك مديرو منافع الصيدلة (PBMs). تعمل PBMs كوسطاء ، وتتفاوض بشأن معدلات الدفع للأدوية الموصوفة نيابة عن شركات التأمين وشبكاتها ، وأصحاب العمل ، والجهات الراعية الأخرى للخطة. على نحو متزايد ، يتساءل المراقبون عما إذا كانت PBMs تحقق هدفها الأساسي ، وهو استخدام القوة السوقية لعملائها الكبار لتقليل تسعير الأدوية لأعضاء الخطة. وقد ركز المحللون الاقتصاديون والسياسيون على الدور الذي يلعبه هؤلاء الوسطاء ويتحدون الممارسات الحالية لهيئات الإدارة القائمة على النتائج وتأثيرها.

عمليات PBMs ، والأسعار التي تتفاوض عليها مع شركات الأدوية ، وتخصيصها للتكاليف والمدخرات تفتقر إلى الشفافية. من دون الشفافية ، من الصعب ، بل غالبًا ما يكون من المستحيل ، على رعاة الخطة فهم كيفية توجيه مدفوعاتهم بين شركات إدارة المخاطر وشركات الأدوية والصيدليات التي تتألف منها شبكاتهم. يزعم بعض النقاد كذلك أن إنشاء تركيبات الأدوية (أي الأدوية المحددة والأسعار المتاحة لأعضاء التخطيط) قد تتأثر بشكل أكبر بأهداف أرباح شركات إدارة الأدوية وشركات الأدوية أكثر مما تتأثر بجودة الأدوية وفعاليتها. أدى التركيز والقوة السوقية لـ PBMs - مع سيطرة ثلاث شركات على أكثر من 76٪ من السوق - إلى زيادة مكافحة الاحتكار أسئلة حول التكامل الرأسي والأفقي الذي يشمل PBMs واللاعبين الآخرين في الرعاية الصحية والتأمين القطاعات.

شفافية السعر

روج بعض محللي السياسة تعليمًا أفضل للمستهلكين كنهج لخفض الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. تم تعزيز الشفافية لتشجيع المستهلكين على اختيار مقدمي خدمات أقل تكلفة. ومع ذلك ، نظرًا لأن معظم المستهلكين مشمولون بخطط خاصة أو حكومية تحدد الأسعار المدفوعة لمقدمي الخدمة داخل الشبكة و تحديد الصيغ القياسية لتقاسم التكلفة بشكل عام لأعضاء الخطة ، وحاجة المستهلكين إلى معلومات التسعير المحددة واستخدامها هو الأكثر أهمية بالنسبة الخدمات التي لا تحصل على تغطية تأمينية محدودة للغاية - على سبيل المثال ، خدمات طب الأسنان والمعينات السمعية والنظارات والرسوم التي يتقاضاها خارج الشبكة مقدمي. كان للإفصاحات الأخيرة عن أسعار المستشفيات الفيدرالية فائدة محدودة بسبب التعقيد الآلاف من رموز الفوترة واللغة الفنية والعرض التقديمي غير المتسق على مواقع المستشفيات على الويب. وبالتالي ، تساعد الشفافية المستهلكين في شراء مجموعة ضيقة من الخدمات ولكن يبدو من غير المرجح أن تقدم احتواءًا كبيرًا ومباشرًا للتكلفة.

ما يمكن أن تفعله شفافية أسعار الرعاية الصحية هو مساعدة قطاع الرعاية الصحية على تطوير هيكل اقتصادي أكثر عقلانية وإنصافًا. سهلت الشفافية المزيد من الدراسات المنهجية وأفضلها. يوفر معلومات جوهرية لواضعي السياسات والمحللين من مجموعات البيانات المكثفة التي تساعدهم على فهم النظام الحالي وتقييم التغييرات السياسية. تثير الشفافية سؤالًا يحتمل أن يكون إشكاليًا يجب أن يؤخذ في الاعتبار: قد يؤدي الكشف عن الأسعار المتفاوض عليها لمقدمي الخدمة إلى تسهيل السلوك المضاد للمنافسة في بعض
الأسواق وتؤدي إلى زيادة التكاليف حيث يسعى مقدمو الخدمات الأقل تكلفة إلى الحصول على رسوم أعلى من شركات التأمين؟ إن منع الممارسات التعسفية مع جني فوائد الشفافية أمر حتمي.

زيادة مشاركة المستهلك في التكاليف

كان يعتقد على نطاق واسع أن الزيادات في تقاسم التكاليف مع المستهلك - من خلال ارتفاع التأمين خصم (خصومات و يتشارك- سيثبط الخدمات غير الضرورية ، ويحفز النظر في التكاليف مقابل الفوائد ، ويقلل النفقات ، خاصة بالنسبة لأصحاب العمل. دراسة تأثير زيادة من التكاليف جيب على المستهلكين ، ومع ذلك ، يشير إلى أن المستهلكين غير قادرين بشكل عام على تقييم التكاليف مقابل الفوائد فيما يتعلق بالرعاية الطبية. الأمر الأكثر إثارة للقلق هو أن الباحثين وجدوا أنه عند مواجهة نفقات شخصية أعلى ، يتخلى الأفراد عن العلاج العشوائي ، بغض النظر عما إذا كان له فائدة عالية أو منخفضة.

معالجة الهدر وعدم الكفاءة

تشير التقديرات إلى أن النفايات تشكل ما يصل إلى 25 ٪ من الإنفاق على الرعاية الصحية ، والتي تتراوح من 760 مليار دولار إلى 935 مليار دولار. لكن تحديد النفايات ومعالجتها كانا بعيد المنال. تم وصف النفايات باعتبارها فئة واسعة ومبهمة على أنها تشمل المعالجة المفرطة ، والتسعير غير المناسب ، والفشل في تنسيق الرعاية الصحية أو توصيلها ، والتعقيد الإداري ، والاحتيال وسوء المعاملة. قد يكون التركيز على عدم الكفاءة أكثر من التركيز على النفايات غير المحددة جيدًا نهجًا أكثر إنتاجية لاحتواء التكاليف.

المقاييس: الحجم مقابل "القيمة"

وبالمثل ، فإن التأكيد على القيمة في الرعاية الصحية ، بدلاً من الحجم (أي عدد الخدمات) يستلزم التوفيق بين التعريفات المختلفة للقيمة وتقييم التكلفة مقابل الجودة. يمكن أن يؤدي التركيز على مقاييس مختلفة إلى نتائج مختلفة وربما مؤسفة. أدى جهد Medicare لتقليل عمليات إعادة الإدخال إلى المستشفى عن طريق خفض المدفوعات إلى المستشفيات ذات معدلات إعادة القبول المرتفعة إلى خفض هذه المعدلات إلى حد محدود. علاوة على ذلك ، أكدت مراجعة هذا البرنامج على الحاجة إلى توقع الآثار الضارة المحتملة للتغييرات حسنة النية في السياسة أو الممارسة. أشارت بعض الدراسات الخاصة ببرنامج Medicare (ولكن ليس كلها) إلى أنه مرتبط أيضًا بزيادة خطر الوفاة.

آفاق المدخرات المستقبلية

أثار القلق الشديد بشأن التكلفة المتزايدة وحصة الناتج المحلي الإجمالي للولايات المتحدة التي يمثلها الإنفاق على الرعاية الصحية بحث مكثف والعديد من المقترحات لخفض هذه التكاليف - أو على الأقل تخفيف معدلها الحالي يزيد. إن تعقيد قطاع الرعاية الصحية وقوة المصالح الخاصة المتنوعة تجعل أي تغيير صعبًا وصعبًا من الناحية السياسية.

إن الإلحاح الذي يشعر به كل من الجمهور والمسؤولين الحكوميين سيبقي المشكلة على رأس جدول أعمال السياسة العامة. قد يؤدي الحماس المتزايد لتغطية ACA وإصلاحات الدفع إلى زيادة الدعم للعمل الحكومي. من المرجح أن تكون التغييرات المستهدفة والتزايدية مقبولة أكثر من إعادة الهيكلة بالجملة أو نظام دافع واحد. مع خفض التكلفة كهدف أساسي ، فإن التغييرات التي تؤثر على المرضى ومقدمي الخدمات والدافعين ستؤدي حتماً إلى الصراع والمقاومة.