Strategie pro udržení nákladů na zdravotní péči v USA

V roce 2019, nejnovějším roce, za který jsou k dispozici úplné 12měsíční statistiky, představovalo americké zdravotnictví 17,7% národního HDP. Vzhledem k tomu, že americká veřejnost, průmysl a vláda jsou zatíženy zvyšováním výdajů na zdravotní péči, tvůrci politik zkoumají nesčetné množství návrhů, jak ušetřit náklady na zdravotní péči. Tato doporučení se pohybují od cílených a přírůstkových opatření přes zásadní restrukturalizaci až po systém jednoho plátce pro celou populaci, obecně představovaný jako „Medicare pro všechny“.

Politika zdravotnictví

Od přijetí zákona Affordable Care Act (ACA) a implementace jeho dotovaného pojistného trhu, je potřeba vládních opatření stále více přijímána nebo alespoň diskutována. Nicméně Kalifornie v. Texas soudní spory napadení ústavnosti ACA zlověstně čeká na Nejvyšší soud USA.

Konfliktní zájmové skupiny, které by byly ovlivněny změnami v systému zdravotní péče, mají velkou ekonomickou a politickou moc. Pohybují se od nezávislých soukromých lékařů po farmaceutické giganty a integrované pojištění a poskytovatele konglomeráty do nemocničních systémů, které zaujímají důležité pozice vlivu v každém Kongresu okres. I drobné reformy tedy narážejí na značný odpor.

Platforma kampaně prezidenta Josepha Bidena stanovila ambiciózní program zdravotní péče, včetně přidání „veřejné možnosti“, vládního plánu veřejného zdravotního pojištění, k nabídkám ACA. Platforma měla za cíl řešit koncentraci trhu a snížit ceny drog povolením Medicare vyjednat ceny. Podporovala zavedení kontrol nových léků bez konkurence a zneužívání cen ostatních drog. Navrhla umožnit Američanům nakupovat léky na předpis z jiných zemí a také zlepšit přístup a dostupnost prostřednictvím prémiových daňových kreditů a dalších výhod. Program Biden měl za cíl snížit úmrtnost matek, ukončit omezení reprodukční péče žen, posílit paritu duševního zdraví a zvýšit podporu komunitních zdravotních středisek.

Prezident Biden, který má v obou komorách Kongresu štíhlou demokratickou většinu, však nepředložil celý svůj projev kampaň zdravotnického programu v jeho počátečních legislativních návrzích, a to navzdory tlaku jeho liberálnějších členů večírek. Ačkoli navrhl daňovou pomoc pro pojistné a domácí péči-stejně jako větší podporu pro Veterans Administration (VA) nemocnice - prezident Biden do své formální infrastruktury a rodinné pomoci nezahrnul hlavní iniciativy zdravotní péče své kampaně plány.

Mezitím zastánci ACA naléhají na zlepšení svých pojistných trhů a pokrytí a rozšíření Medicaidu, zejména do států, které si nevybraly pobídky ACA pro Medicaid. Mnoho vedoucích podniků-kteří se pokusili snížit náklady přijetím hodnotových plateb a zvýšením počtu zaměstnanců sdílení nákladů, nabízení wellness pobídek a další opatření-zjišťují, že jejich úsilí je okrajově efektivní při nejlepším. A překvapivé číslo, kdo by
obvykle odmítají jakékoli vládní intervence, které se zdají být připraveny na podporu vládních opatření ke snížení výdajů.

Rozšíření Medicare

Ekonomové zdravotnictví, kteří uznávají, že Medicare působí s nižšími náklady než soukromé pojištění, studovali přijetí jeho strukturu plateb a vyhodnotil její potenciál pro transformaci na širší systém jako metody snižování národní zdravotní péče utrácení. Nižší sazby placené společností Medicare, pokud by byly rozšířeny na více poskytovatelů, by vedly k úsporám. Pokud by byly sazby Medicare použity k úhradě soukromého pojištění, snížení výdajů by se odhadovalo na 350 miliard dolarů jen pro rok 2021. Tato stále větší restrukturalizace je stále častěji navrhována jako systém s jediným plátcem.

Program pro jednoho plátce

Konverze programu Medicare na jednoho plátce, program Medicare-for-all má podporu hlavních politických osobností, ale složitost přechodu ze současného systému a politické překážky, které by bylo nutné překonat, aby bylo jeho přijetí přijato nepravděpodobné. Pokud by systém s jedním plátcem poskytoval současné výhody Medicare a strukturu sdílení nákladů, pravděpodobně by to mělo za následek výrazně nižší výdaje, než jsou současné úrovně, protože Medicare platí za služby nižšími sazbami než soukromé pojištění a nese nižší administrativu náklady.

Různé provedení systému pro jednoho plátce, z nichž všechny jsou obecně variacemi systému Medicare pro všechny, přináší vyšší nebo nižší úspory v závislosti na jejich vlastnostech. Pokud by Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) dostala pravomoc vyjednávat o cenách léků s farmaceutickými společnostmi, což je síla, kterou Medicare v současné době postrádá, by byly další úspory očekávaný. Je však třeba poznamenat, že mnoho návrhů pro jednoho plátce by poskytlo velkorysejší výhody než současný program Medicare. Poskytnutím bohatších výhod, jako je péče o zuby, zrak, sluch a dlouhodobá péče-a snížením nebo vyloučením sdílení nákladů mezi příjemci-by tyto komplexnější návrhy ušetřily méně. A pokud jsou obzvláště velkorysé, mohly by tyto alternativy stát více, než by to stálo za systém blíže modelovaný podle současného programu Medicare.

Alternativní modely: studie CBO, Urban Institute a RAND

Rozpočtová kancelář Kongresu (CBO) porovnala ekonomiku komplexního systému s jedním plátcem se současným stavem. CBO zjistila, že komplexní program Medicare pro všechny by mohl snížit celkové výdaje na zdravotnictví poskytování univerzálního pokrytí, posílení příjmů z klinických služeb a odstranění většiny splátek a spoluúčast. Experti CBO hodnotili pět alternativních struktur pomocí různých předpokladů o platbách poskytovatele; kopie přihlášených; poptávka po službách; pokrytí dlouhodobé péče, zraku, zubních a sluchových služeb; a dopad jednoho plátce, vládní plán na Medicaid a další vládní programy.

CBO odhadovala, že výdaje budou klesat, i když se zvýší využití zdravotní péče, protože systém s jediným plátcem bude zahrnovat jednodušší, méně nákladná správa než současný systém s více soukromými pojišťovnami a širokou škálou plánů. Analýza CBO zdůraznila, že současný systém Medicare vynakládá pouze 2% svých příjmů na správu, zatímco soukromé pojišťovny utrácejí přibližně 12% na administrativní režii.

Urban Institute a RAND také publikovaly studie o nákladech a dopadech změn současného systému. Urban Institute vyhodnotil čtyři plány na postupné doplnění změn provedených ACA a zvážil také dva alternativy pro jednoho plátce, jedna verze „lite“ a druhá komplexnější plán blíže systému studovanému CBO. RAND vyhodnotil komplexní systém pro jednoho plátce navržený státními zákonodárci pro stát New York.

Rozdíly v předpokladech a metodikách používaných těmito třemi organizacemi brání přímému srovnání jejich „komplexních“ studií mezi sebou navzájem a se současnými národními výdaji. Komplexní plány vyhodnocené Urban Institute a RAND zahrnovaly více služeb, než jaké jsou v současné době poskytovány v rámci Medicare. Jejich plány byly také velkorysejší než všechny, ale nejdražší z pěti alternativ, které CBO zvažovala.

Urban Institute a RAND dospěly k závěru, že náklady na jejich bohatší modely přesáhnou celkové národní současné výdaje. Míra, do jaké lze případný přebytek přičíst jejich širšímu spektru služeb, však není jasná. CBO navíc poznamenala, že tři studie vycházely z kriticky odlišných předpokladů o administrativních nákladech. Ačkoli CBO obecně předpokládala, že administrativní náklady budou v souladu se současnou nízkou mírou správních nákladů Medicare, Urban Institute a analýzy RAND byly založeny na vyšších sazbách, které byly bližší těm, které jsou v současné době uváděny pro soukromý sektor plány.

Nižší věk pro způsobilost Medicare

S americkým rodinným plánem prezident Biden navrhl několik změn Medicare, včetně poskytnutí možnosti jednotlivcům zapsat se do Medicare ve věku 60 let. Mnoho demokratů tento návrh podporuje. Přesunulo by to náklady ze soukromého pojištění do programu Medicare. Protože jsou sazby Medicare nižší než sazby soukromého pojištění, převod lidí do systému Medicare by pravděpodobně znamenal čisté snížení celkových výdajů na zdravotní péči.

Potenciální cílená opatření úspor

Kromě zásadní restrukturalizace systému zdravotní péče výzkumníci také zkoumají cílená úsporná opatření, která přetvoří některé prvky systému s cílem snížit náklady. Zde je pět širokých oblastí, které prozkoumali.

Léky na předpis

Američané platí za léky na předpis mnohem více, než stojí tytéž léky přes hranice v Kanadě a ve většině ostatních zemí. Uznávajíce dopad cen léků na náklady soukromého i veřejného sektoru, tvůrci politik zvážili různé přístupy ke snížení nákladů na Rx.

Praktiky farmaceutické společnosti. Doporučení ke snížení cen léčiv zahrnují zákony a předpisy, které by přímo ovlivňovaly ceny farmaceutických společností a zmocnil by Medicare k jednání o snížení cen pro její příjemce a potenciálně nižších nákladech na celou drogu trh. Kritici farmaceutického chování také zlevňují argumenty průmyslu, že investice farmaceutických společností do výzkumu a vývoje (R&D) vyžadují vysoké ceny léků. Doporučují, aby zákonodárci a regulační orgány zakázali diskutabilní tržní praktiky, jako je protisoutěžní jednání dohody „zaplaťte za zpoždění“ za účelem prevence nebo oddálení zavádění levnějších generických léků a biologicky podobných léčiv drogy.

Mezi další reformní návrhy patří změny patentových zákonů-například omezení sekundárních patentů, které nemají žádný vliv na bezpečnost nebo klinickou účinnost léčiva; omezení udělování více souvisejících patentů. Také studováno: přísnější kvalifikační pravidla pro - a omezující některé výhody -status léku na vzácná onemocnění; zavádění efektivnějších schvalovacích procesů; a přijetí cenových předpisů, které uznávají vládní financování, podporuje vývoj některých drog.

Role správců dávek lékáren. Kritici vysokých cen léků také zpochybňují chování správci dávek lékáren (PBM). PBM slouží jako zprostředkovatelé a vyjednávají o platebních sazbách za léky na předpis jménem pojišťoven a jejich sítí, zaměstnavatelů a dalších sponzorů plánů. Pozorovatelé stále častěji zpochybňují, zda PBM plní svůj primární účel, kterým bylo využití tržní síly jejich velké klientely ke snížení cen léků pro členy plánu. Ekonomičtí a političtí analytici se zaměřili na úlohu, kterou hrají tito zprostředkovatelé, a zpochybňují současné postupy a dopad PBM.

Operace PBM, ceny, které vyjednávají s farmaceutickými společnostmi, a jejich rozdělování nákladů a úspor postrádají transparentnost. Bez transparentnosti je pro sponzory plánu obtížné, často nemožné, pochopit, jak jsou jejich platby směrovány mezi PBM, farmaceutickými společnostmi a lékárnami, které tvoří jejich sítě. Někteří kritici dále tvrdí, že vytvoření lékových formulářů (tj. Konkrétních léků a dostupných cen) plánovat členy) mohou být ovlivněny více ziskovými cíli PBM a farmaceutických společností než kvalitou a účinností léků. Koncentrace a tržní síla PBM - se třemi společnostmi ovládajícími více než 76% trhu - zvýšily antimonopolní zákony otázky týkající se vertikální i horizontální integrace zahrnující PBM a další hráče ve zdravotnictví a pojišťovnictví sektorů.

Cenová transparentnost

Někteří političtí analytici prosazovali lepší vzdělávání spotřebitelů jako přístup ke snížení výdajů na zdravotnictví v USA. Transparentnost byla prosazována s cílem povzbudit spotřebitele, aby si vybrali levnější poskytovatele. Protože je však většina spotřebitelů kryta soukromými nebo vládními plány, které stanoví sazby placené jejich poskytovatelům v síti a Obecně platí, že pro členy plánu jsou stanoveny standardní vzorce pro sdílení nákladů, přičemž nejdůležitější je potřeba spotřebitelů a použití konkrétních informací o cenách služby nedostávající žádné nebo velmi omezené pojistné krytí-například zubní služby, naslouchadla, brýle a poplatky účtované mimo síť poskytovatelů. Nedávné federálně nařízené zveřejňování cen nemocnic mělo omezenou užitečnost kvůli složitosti tisíce fakturačních kódů, technický jazyk a nekonzistentní prezentace na webových stránkách nemocnic. Transparentnost tedy pomáhá spotřebitelům při nákupu úzkého spektra služeb, ale zdá se nepravděpodobné, že by poskytovala významné omezení přímých nákladů.

Transparentnost cen zdravotní péče však může pomoci zdravotnickému sektoru vyvinout racionálnější a spravedlivější ekonomickou strukturu. Transparentnost usnadnila více a lepší systémové studie. Poskytuje tvůrcům politik a analytikům z rozsáhlých sbírek dat podstatné informace, které jim pomáhají porozumět současnému systému a vyhodnocovat změny zásad. Transparentnost vyvolává potenciálně problematickou otázku, kterou je třeba zvážit: Možná by zveřejnění sjednaných sazeb poskytovatelů usnadnilo protisoutěžní chování v některých
trhů a vedou ke zvýšeným nákladům, protože poskytovatelé s nižšími náklady hledají od pojišťoven vyšší poplatky? Je nezbytné zabránit zneužívajícím praktikám a současně využívat výhod transparentnosti.

Vyšší sdílení nákladů na spotřebitele

Všeobecně se předpokládalo, že zvýšení sdílení nákladů na spotřebitele-prostřednictvím vyššího pojištění spoluúčast a copays—Odradí od nepotřebných služeb, bude motivovat zvažování nákladů oproti výhodám a sníží výdaje, zejména pro zaměstnavatele. Studie účinku zvýšeného hotové náklady na spotřebitelích však naznačuje, že spotřebitelé obecně nejsou schopni vyhodnotit náklady oproti přínosům s ohledem na lékařskou péči. Více znepokojující je, že vědci zjistili, že když se jednotlivci potýkají s vyššími osobními náklady, vzdávají se léčby bez rozdílu, bez ohledu na to, zda má vysoký nebo nízký přínos.

Řešení odpadu a neefektivita

Odhaduje se, že odpady tvoří až 25% výdajů na zdravotní péči v rozmezí od 760 miliard do 935 miliard dolarů. Identifikace odpadu a jeho řešení však bylo nepolapitelné. Široká, vágní kategorie odpadu byla popsána jako zahrnující nadměrné zacházení, nevhodné ceny, selhání při koordinaci nebo poskytování zdravotní péče, složitost administrativy a podvody a zneužívání. Soustředit se více na neefektivitu než na špatně definovaný odpad může být produktivnější přístup k omezování nákladů.

Metriky: objem versus „hodnota“

Podobně důraz na hodnotu ve zdravotnictví, nikoli na objem (tj. Počet služeb), znamená sladit různé definice hodnoty a hodnotit náklady versus kvalita. Zdůrazňování různých metrik může vést k různým a možná nešťastným výsledkům. Snaha společnosti Medicare omezit zpětné přebírání nemocnic snížením plateb do nemocnic s vysokou mírou zpětného přebírání tyto sazby omezeně omezila. Přezkum tohoto programu navíc zdůraznil potřebu předvídat potenciálně škodlivé účinky dobře míněných změn v politice nebo praxi. Některé studie tohoto programu Medicare (ale ne všechny) naznačily, že je také spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí.

Vyhlídky na budoucí úspory

Vyvolaly vážné obavy z rostoucích nákladů a podílu amerického HDP představovaného výdaji na zdravotní péči rozsáhlý výzkum a četné návrhy na snížení těchto nákladů - nebo alespoň zmírnění jejich současné míry zvýšit. Složitost sektoru zdravotnictví a síla různých soukromých zájmů činí každou změnu náročnou a politicky obtížnou.

Naléhavost, kterou pociťuje jak veřejnost, tak vládní úředníci, udrží problém vysoko v agendě veřejné politiky. Rostoucí nadšení pro pokrytí ACA a platební reformy může zvýšit podporu vládních akcí. Cílené a přírůstkové změny by pravděpodobně byly přijatelnější než velkoobchodní restrukturalizace nebo systém jednoho plátce. Vzhledem k tomu, že základním cílem je snížení nákladů, budou změny ovlivňující pacienty, poskytovatele a plátce nevyhnutelně znamenat konflikt a odpor.