Definition der Gesundheitsinstandhaltungsorganisation (HMO)

Was ist eine Health Maintenance Organization (HMO)?

Eine Person, die sichern muss Krankenversicherung finden Sie eine Vielzahl von Krankenkassen mit einzigartigen Funktionen. Eine Art von Versicherungsanbieter, die in den USA beliebt ist Marktplatz für Krankenversicherungen ist eine Health Maintenance Organization (HMO), eine Versicherungsstruktur, die über ein Netzwerk von Ärzten Deckung bietet.

Wie eine Health Maintenance Organization (HMO) funktioniert

Health Maintenance Organizations (HMOs) bieten einen monatlichen oder jährlichen Krankenversicherungsschutz an Gebühr. Eine HMO beschränkt den Versicherungsschutz der Mitglieder auf die medizinische Versorgung, die durch ein Netzwerk von Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern erbracht wird, die bei der HMO unter Vertrag stehen. Diese Verträge ermöglichen Prämien niedriger sein als bei der traditionellen Krankenversicherung – da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Sie fügen den Mitgliedern der HMO auch zusätzliche Einschränkungen hinzu.

Bei der Entscheidung für eine HMO-Versicherung sollten Sie die Prämienkosten berücksichtigen, Eigenkosten, eventueller Bedarf an fachärztlicher Versorgung und ob diese für Sie wichtig ist dein eigenes Grundversorgung Anbieter.

Ein HMO ist ein organisierte öffentliche oder private Einrichtung das seinen Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste anbietet. Die Organisation sichert ihr Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern durch den Abschluss von Verträgen mit Hausärzten, klinischen Einrichtungen und Fachärzten. Die medizinischen Einrichtungen, die Verträge mit der HMO abschließen, erhalten eine vereinbarte Gebühr, um den Abonnenten der HMO eine Reihe von Dienstleistungen anzubieten. Die vereinbarte Zahlung ermöglicht es einer HMO, niedrigere Prämien als andere Arten von Krankenversicherungen anzubieten und gleichzeitig die hohe Versorgungsqualität ihres Netzwerks beizubehalten.

Die HMO in ihrer heutigen Form wurde nach dem Health Maintenance Organization Act von 1973 gegründet. Das vom ehemaligen Präsidenten Richard Nixon verabschiedete Gesetz präzisierte die Definition von HMOs als "öffentliche oder private Einrichtung, die organisiert ist, um ihren Grund- und Zusatzgesundheitsdiensten bereitzustellen". Mitglieder." Das Gesetz verlangt außerdem, dass die Pläne den Versicherten eine grundlegende Gesundheitsversorgung im Austausch gegen regelmäßige, feste Prämien bieten, die "im Rahmen einer Gemeinschaft" festgelegt werden Bewertung."

Regeln für HMO-Abonnenten

HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Prämie für den Zugang zu medizinischen Diensten im Netzwerk der Organisation der Leistungserbringer, aber sie sind darauf beschränkt, ihre Versorgung und Dienstleistungen von Ärzten innerhalb der HMO zu erhalten Netzwerk. Einige netzexterne Dienste, einschließlich Notfallversorgung und Dialyse, können jedoch im Rahmen der HMO abgedeckt werden.

Diejenigen, die bei einer HMO versichert sind, müssen möglicherweise im Netzgebiet des Plans wohnen oder arbeiten, um Anspruch auf Versicherungsschutz zu haben. In Fällen, in denen ein Teilnehmer außerhalb der HMO-Netzregion dringend versorgt wird, kann die HMO die Kosten übernehmen. Aber HMO-Abonnenten, die nicht für Notfälle außerhalb des Netzwerks betreut werden, müssen dafür bezahlen aus der Tasche.

Neben niedrigen Prämien gibt es in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte mit einem HMO. Stattdessen berechnet die Organisation a Zuzahlung für jeden klinischen Besuch, Test oder jedes Rezept. Die Zuzahlungen in HMOs sind in der Regel gering – normalerweise 5, 10 oder 20 USD pro Service – und minimieren sich dadurch Auslagen und HMO-Pläne für Familien und Arbeitgeber erschwinglich zu machen.

Die Rolle des Hausarztes

Der Versicherte muss im Rahmen eines HMO-Plans einen Hausarzt (PCP) aus dem Netzwerk der lokalen Gesundheitsdienstleister auswählen. Ein Hausarzt ist in der Regel der erste Ansprechpartner für alle Gesundheitsfragen. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Facharzt aufsuchen kann, ohne zuvor eine Überweisung von ihrem PCP zu erhalten.

Bestimmte spezialisierte Dienste, wie z. B. Mammographie-Screenings, erfordern jedoch keine Überweisungen. Spezialisten, an die PCPs in der Regel Versicherte verweisen, fallen unter die HMO-Deckung, sodass ihre Dienstleistungen nach erfolgter Zuzahlung durch den HMO-Plan abgedeckt sind. Wenn ein Hausarzt das Netzwerk verlässt, werden die Abonnenten benachrichtigt und müssen einen anderen PCP aus dem HMO-Plan auswählen.

HMO vs. Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO)

EIN bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) ist ein medizinischer Versorgungsplan, bei dem Angehörige der Gesundheitsberufe und Einrichtungen Abonnements zu ermäßigten Preisen anbieten. Medizinische und Gesundheitsdienstleister von PPO werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.

PPO-Teilnehmern steht es frei, die Dienste aller Anbieter innerhalb ihres Netzwerks zu nutzen. Die Betreuung außerhalb des Netzes ist möglich, kostet aber für den Versicherten mehr. Im Gegensatz zu einem PPO erfordern HMO-Pläne, dass die Teilnehmer Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten. PPO-Pläne haben normalerweise Selbstbehalte, während HMOs normalerweise keine haben.

Beide Programme ermöglichen spezialisierte Dienstleistungen. Der ausgewiesene Hausarzt muss jedoch eine Überweisung an einen Spezialisten im Rahmen eines HMO-Plans ausstellen. PPO-Pläne sind die ältesten und – aufgrund ihrer Flexibilität und relativ geringen Auslagen – die beliebtesten Managed-Healthcare-Pläne. Dies hat sich jedoch geändert, da Pläne die Größe ihrer Anbieternetzwerke reduziert und andere Schritte zur Kostenkontrolle unternommen haben.

HMO vs. Point-of-Service (POS)

EIN Point-of-Service (POS)-Plan ist wie ein HMO insofern, als er verlangt, dass ein Versicherungsnehmer einen Hausarzt im Netzwerk wählt und von diesem Arzt überweist, wenn er möchte, dass der Plan die Leistungen eines Spezialisten abdeckt. Ein Point-of-Service-Plan ist auch insofern wie ein PPO, als er immer noch Abdeckung außerhalb des Netzwerks bietet Dienstleistungen, aber der Versicherungsnehmer muss für diese Dienstleistungen mehr bezahlen, als wenn er im Netz verwendet wird Anbieter.

Ein POS-Plan zahlt jedoch mehr für einen Service außerhalb des Netzwerks, wenn der Versicherungsnehmer eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, als wenn er keine Überweisung erhält. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien, die von einer HMO angeboten werden, und den höheren Prämien eines PPO.

Bei POS-Plänen muss der Versicherungsnehmer Zuzahlungen leisten, aber die Zuzahlungen im Netzwerk betragen oft nur 10 bis 25 US-Dollar pro Termin. POS-Pläne haben auch nicht Selbstbehalte für netzwerkinterne Dienste, was einen erheblichen Vorteil gegenüber PPOs darstellt.

Darüber hinaus bieten POS-Pläne eine landesweite Abdeckung, von der Patienten profitieren, die häufig reisen. Ein Nachteil ist, dass die Selbstbehalte außerhalb des Netzwerks bei POS-Plänen tendenziell hoch sind, sodass Patienten, die netzunabhängige Dienste zahlen die vollen Pflegekosten aus eigener Tasche, bis sie den Plan erreicht haben abzugsfähig. Ein Patient, der nie die netzunabhängigen Dienste eines POS-Plans nutzt, wäre jedoch aufgrund der niedrigeren Prämien wahrscheinlich besser mit einem HMO dran.

Vor- und Nachteile von HMOs

Es ist wichtig, die Vor- und Nachteile von HMOs abzuwägen, bevor Sie sich für einen Plan entscheiden, genau wie bei jeder anderen Option. Nachfolgend haben wir einige der häufigsten Vor- und Nachteile des Programms aufgelistet.

Vorteile

Der erste und offensichtlichste Vorteil der Teilnahme an einer HMO sind die geringen Kosten. Sie zahlen monatlich oder jährlich feste Prämien, die niedriger sind als bei herkömmlichen Krankenversicherungen. Diese Pläne sind in der Regel mit niedrigen oder keinen Selbstbehalten ausgestattet und Ihre Zuzahlungen sind im Allgemeinen niedriger als bei anderen Plänen. Ihre Auslagen werden auch für Ihr Rezept niedriger sein. Die Abrechnung ist auch für diejenigen mit einer HMO tendenziell weniger kompliziert.

Es besteht auch eine sehr gute Wahrscheinlichkeit, dass Sie sich mit dem Versicherer selbst befassen müssen. Das liegt daran, dass Sie einen Hausarzt haben, aus dem Sie wählen müssen, der für die Verwaltung Ihrer Behandlung und Pflege verantwortlich ist. Dieser Fachmann wird sich auch für Dienstleistungen in Ihrem Namen einsetzen. Dazu gehört auch die Vermittlung von Spezialdiensten für Sie.

Die Versorgungsqualität ist bei einer HMO in der Regel höher. Der Grund dafür ist, dass Patienten ermutigt werden, sich jährlich untersuchen zu lassen und frühzeitig eine Behandlung in Anspruch zu nehmen.

Nachteile

Wenn Sie für ein HMO bezahlen, sind Sie in der Nutzung des Plans eingeschränkt. Sie müssen einen Arzt benennen, der für Ihre medizinischen Bedürfnisse verantwortlich ist, einschließlich Ihrer Grundversorgung und Überweisungen. Dieser Arzt muss jedoch Teil des Netzwerks sein. Das bedeutet, dass Sie für alle Kosten verantwortlich sind, die anfallen, wenn Sie jemanden außerhalb des Netzes sehen, auch wenn kein Vertragsarzt in Ihrer Nähe ist.

Wenn Sie möchten, dass Ihr HMO die Besuche bezahlt, benötigen Sie Überweisungen zu Spezialisten. Wenn Sie also einen Rheumatologen oder Dermatologen aufsuchen müssen, muss Ihr Hausarzt eine Überweisung ausstellen, bevor Sie einen sehen können, um Ihren Besuch zu bezahlen. Wenn nicht, sind Sie für die gesamten Kosten verantwortlich.

Für bestimmte medizinische Ansprüche, wie z. B. Notfälle, müssen Sie ganz bestimmte Bedingungen erfüllen. Zum Beispiel gibt es in der Regel sehr strenge Definitionen, was ein Notfall ist. Wenn Ihr Zustand dies nicht tut, zahlt der HMO-Plan nicht.

HMO-FAQs

Was ist eine HMO-Versicherung?

Die HMO- oder Krankenkassenversicherung bietet versicherten Personen eine Krankenversicherung gegen monatliche oder jährliche Gebühren. Bei Arztbesuchen und anderen Anbietern, die dem Netzwerk der HMO angehören, zahlen Menschen niedrigere Prämien als andere Krankenversicherte.

Was sind HMO-Beispiele?

Fast jede große Versicherungsgesellschaft bietet einen HMO-Plan an. Cigna und Humana bieten beispielsweise ihre eigenen Versionen des HMO an. Aetna bietet Einzelpersonen auch zwei Optionen an, darunter den Aetna HMO- und den Aetna Health Network Only-Plan.

Was ist der Unterschied zwischen einer HMO und einer Krankenversicherung?

Der Versicherungsschutz im Rahmen einer HMO ist im Allgemeinen ziemlich restriktiv und verursacht für die Versicherten geringere Kosten. Die traditionelle Krankenversicherung verlangt dagegen höhere Prämien, höhere Selbstbehalte und höhere Selbstbeteiligungen. Aber Krankenversicherungen sind viel flexibler. Krankenversicherte brauchen keinen Hausarzt, um die Behandlung zu beschreiben. Auch für netzferne Anbieter übernimmt die Krankenkasse einen Teil der Kosten.

Was sind die Vorteile einer HMO?

Die Hauptvorteile sind Kosten und Qualität der Pflege. Personen, die HMO-Pläne erwerben, profitieren von niedrigeren Prämien als bei herkömmlichen Formen der Krankenversicherung. Dies ermöglicht den Versicherten eine höhere Versorgungsqualität von Anbietern, die mit der Organisation beauftragt sind. HMOs haben in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte und berechnen nur relativ geringe Zuzahlungen. HMO-Teilnehmer benötigen auch keine Überweisungen, um spezielle Dienstleistungen wie Mammographien in Anspruch zu nehmen.

Warum haben HMOs einen schlechten Ruf?

Es gibt mehrere Einschränkungen für diejenigen, die unter HMOs fallen, weshalb diese Pläne einen so schlechten Ruf haben. HMOs erlauben beispielsweise nur Versicherten, Personen in ihrem eigenen Netzwerk zu sehen, was bedeutet, dass sie für den vollen Betrag eines Arzt- oder Spezialistenbesuchs außerhalb dieser Gruppe verantwortlich sind. Der Plan kann auch verlangen, dass Einzelpersonen in einem bestimmten Gebiet wohnen. Das bedeutet, dass jemand, der medizinische Dienste aus dem Netz der HMO erhält, diese selbst bezahlen muss. Die Pläne verlangen auch, dass Einzelpersonen einen Hausarzt wählen, der die Art der Behandlung bestimmt, die die Patienten benötigen.

Die Quintessenz

Die Krankenversicherung ist ein wichtiger Aspekt für jeden Einzelnen. Die Wahl des richtigen Plans hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, einschließlich Ihrer Gesundheit, Finanzen und Lebensqualität. Sie haben die Wahl zwischen traditionellen Krankenversicherungen, wie der bevorzugten Leistungserbringerorganisation, oder der HMO, auch bekannt als Gesundheitserhaltungsorganisation. Die HMO bietet Versicherten niedrigere Auslagen, aber restriktivere Bedingungen, einschließlich des Arztbesuchs. Stellen Sie sicher, dass Sie die Vor- und Nachteile des Plans abwägen, unabhängig davon, was Sie wählen.