Estrategias para contener los costos de la atención médica en EE. UU.

En 2019, el año más reciente para el que se dispone de estadísticas completas de 12 meses, el sector de la salud de EE. UU. Representó el 17,7% del PIB nacional. Con el público, la industria y el gobierno estadounidenses agobiados por los crecientes gastos de atención médica, los legisladores están examinando una miríada de propuestas para ahorrar en costos de atención médica. Estas recomendaciones van desde medidas específicas e incrementales hasta una reestructuración importante y un sistema de pagador único para toda la población, generalmente concebido como "Medicare para todos".

La política de la asistencia sanitaria

Desde la promulgación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y la implementación de su mercado de seguros subsidiados, la necesidad de acción gubernamental se ha vuelto más aceptada, o al menos discutida. sin embargo, el California v. Texas litigio La impugnación de la constitucionalidad de la ACA está pendiente de manera inquietante ante la Corte Suprema de los Estados Unidos.

Los grupos de intereses en conflicto que se verían afectados por los cambios en el sistema de salud poseen un gran poder económico y político. Van desde médicos privados independientes hasta gigantes farmacéuticos y proveedores y seguros integrados. conglomerados a los sistemas hospitalarios que ocupan importantes posiciones de influencia en cada Congreso distrito. Por lo tanto, incluso las reformas menores enfrentan una resistencia sustancial.

La plataforma de campaña del presidente Joseph Biden estableció una ambiciosa agenda de atención médica, incluida la adición de una "opción pública", un plan de seguro médico público administrado por el gobierno, a las ofertas de ACA. La plataforma tenía como objetivo abordar la concentración del mercado y reducir los precios de los medicamentos al permitir Seguro médico del estado negociar precios. Apoyó la imposición de controles sobre nuevos medicamentos sin competidores y sobre los precios abusivos de otros medicamentos. Propuso permitir a los estadounidenses comprar medicamentos recetados de otros países, así como aumentar el acceso y la asequibilidad a través de créditos fiscales para las primas y otros beneficios. El programa Biden tenía como objetivo reducir la mortalidad materna, poner fin a las restricciones sobre la atención reproductiva de las mujeres, promover la paridad de la salud mental y aumentar el apoyo a los centros de salud comunitarios.

Sin embargo, el presidente Biden, con escasas mayorías demócratas en ambas cámaras del Congreso, no ha presentado toda su programa de salud de campaña en sus propuestas legislativas iniciales, a pesar de la presión de los miembros más liberales de su fiesta. Aunque ha propuesto asistencia basada en impuestos para primas de seguros y atención domiciliaria, así como más apoyo para la Administración de Veteranos (VA) hospitales: el presidente Biden no ha incluido las principales iniciativas de salud de su campaña en su infraestructura formal y asistencia familiar planes.

Mientras tanto, los defensores de la ACA instan a mejorar sus mercados y coberturas de seguros y expandir Medicaid, particularmente a los estados que no han elegido los incentivos de Medicaid de la ACA. Muchos líderes empresariales, que han tratado de reducir los costos mediante la adopción de pagos basados ​​en el valor, compartir costos, ofrecer incentivos para el bienestar y otras medidas, están encontrando que sus esfuerzos son marginalmente efectivos a lo mejor. Y un sorprendente número que
Por lo general, rechazan cualquier intervención del gobierno y parecen estar dispuestos a apoyar la acción del gobierno para reducir el gasto.

Expansión de Medicare

Reconociendo que Medicare opera a un costo menor que el de los seguros privados, los economistas de la salud han estudiado la adopción de sus estructura de pago y evaluó su potencial de transformación en un sistema más amplio como métodos para reducir la atención médica nacional gasto. Las tarifas más bajas pagadas por Medicare, si se extienden a más proveedores, resultarían en ahorros. Si las tarifas de Medicare se usaran para el reembolso de seguros privados, la reducción en el gasto sería de aproximadamente $ 350 mil millones solo para 2021. Cada vez con mayor frecuencia, esta importante reestructuración se propone como un sistema de pagador único.

Programa de pagador único

La conversión del programa Medicare a un programa de pagador único, Medicare para todos, cuenta con el apoyo de importantes figuras políticas, pero el La complejidad de cambiar del sistema actual y los impedimentos políticos que tendría que superar hacen que su adopción improbable. Si un sistema de pagador único proporcionara la estructura actual de beneficios y costos compartidos de Medicare, probablemente resultaría en una reducción significativa gasto que el de los niveles actuales porque Medicare paga por los servicios a tarifas más bajas que los seguros privados y tiene un costo administrativo más bajo. costos.

Los diferentes diseños para un sistema de pagador único, todos los cuales generalmente son variaciones de un sistema de Medicare para todos, producen ahorros mayores o menores según sus características. Si los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tuvieran la autoridad para negociar los precios de los medicamentos con las compañías farmacéuticas, un poder del que actualmente carece Medicare, los ahorros adicionales serían esperado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchas propuestas de un solo pagador proporcionarían beneficios más generosos que el programa actual de Medicare. Al brindar mayores beneficios, como atención dental, de la vista, auditiva y a largo plazo, y al reducir o eliminar los costos compartidos de los beneficiarios, estas propuestas más integrales ahorrarían menos. Y, si son especialmente generosas, estas alternativas podrían costar más de lo que costaría un sistema más similar al actual programa de Medicare.

Modelos alternativos: CBO, Urban Institute y estudios RAND

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) ha comparado los aspectos económicos de un sistema integral de pagador único con los del statu quo. La CBO descubrió que un programa integral de Medicare para todos podría reducir el gasto general en salud mientras proporcionando cobertura universal, aumentando los ingresos por servicios clínicos y eliminando la mayoría de los copagos y deducibles. Los expertos de CBO evaluaron cinco estructuras alternativas utilizando diferentes supuestos sobre los pagos de los proveedores; copagos de los afiliados; demanda de servicios; cobertura de atención a largo plazo, servicios oftalmológicos, dentales y auditivos; y el impacto de un plan gubernamental de pagador único en Medicaid y otros programas gubernamentales.

La CBO estimó que el gasto se reduciría incluso si aumenta la utilización de la atención médica porque el sistema de pagador único implicaría Una administración más simple y menos costosa que la del sistema actual con sus múltiples aseguradoras privadas y su amplia variedad de planes. El análisis de la CBO enfatizó que el actual sistema de Medicare gasta solo el 2% de sus ingresos en administración, mientras que las aseguradoras privadas gastan aproximadamente el 12% en gastos administrativos.

El Urban Institute y RAND también han publicado estudios sobre los efectos de costo y cobertura de los cambios en el sistema actual. El Urban Institute evaluó cuatro planes para agregar, de manera incremental, a los cambios realizados por la ACA y también consideró dos alternativas de pagador único, una versión “lite” y la otra un plan más completo más cercano al sistema estudiado por el CBO. RAND evaluó un sistema integral de pagador único propuesto por los legisladores estatales para el estado de Nueva York.

Las diferencias en los supuestos y metodologías utilizadas por las tres organizaciones dificultan una comparación directa de sus estudios “integrales” entre sí y con los gastos nacionales corrientes. Los planes integrales evaluados por Urban Institute y RAND cubrieron más servicios de los que brinda Medicare actualmente. Sus planes también eran más generosos que todos, salvo la más cara de las cinco alternativas consideradas por la CBO.

El Urban Institute y RAND concluyeron que el costo de sus modelos más ricos excedería el gasto actual nacional total. Sin embargo, no está claro hasta qué punto cualquier exceso puede atribuirse a su gama más amplia de servicios. Además, la CBO ha señalado que los tres estudios se basaron en supuestos críticamente diferentes sobre los costos administrativos. Aunque la CBO generalmente asumió que los costos administrativos serían consistentes con la baja tasa actual de gastos administrativos de Medicare, Los análisis de Urban Institute y RAND se basaron en tasas más altas que estaban más cerca de las reportadas en la actualidad para el sector privado. planes.

Edad más baja para la elegibilidad de Medicare

Con el Plan Familias Estadounidenses, el presidente Biden ha propuesto varios cambios a Medicare, incluida la posibilidad de que las personas se inscriban en Medicare a los 60 años. Muchos demócratas apoyan esta propuesta. Transferiría los costos del seguro privado al programa Medicare. Debido a que las tarifas de Medicare son más bajas que las tarifas de los seguros privados, la transferencia de personas al sistema de Medicare probablemente produciría una reducción neta en el gasto general en atención médica.

Posibles medidas de ahorro focalizadas

Además de una importante reestructuración del sistema sanitario, los investigadores también están investigando medidas de ahorro específicas que remodelarán algunos elementos del sistema con el objetivo de reducir costes. Aquí hay cinco áreas amplias que han explorado.

Medicamentos con receta

Los estadounidenses pagan mucho más por los medicamentos recetados de lo que cuestan esos mismos medicamentos al otro lado de la frontera en Canadá y en la mayoría de los demás países. Reconociendo el impacto del precio de los medicamentos en los costos del sector público y privado, los formuladores de políticas han considerado varios enfoques para reducir los costos de los medicamentos recetados.

Prácticas de empresas farmacéuticas. Las recomendaciones para reducir los precios de los medicamentos incluyen leyes y regulaciones que afectarían directamente los precios de las empresas farmacéuticas. y autorizaría a Medicare a negociar para reducir los precios para sus beneficiarios y reducir potencialmente los costos en todo el medicamento. mercado. Además, los críticos del comportamiento farmacéutico descartan los argumentos de la industria de que la inversión de las compañías farmacéuticas en investigación y desarrollo (I + D) requiere altos precios de los medicamentos. Recomiendan que los legisladores y reguladores prohíban las prácticas de mercado cuestionables, como las prácticas anticompetitivas acuerdos de "pago por demora" para prevenir o retrasar la introducción de medicamentos genéricos y biosimilares de menor costo Drogas.

Las propuestas de reforma adicionales incluyen cambios en la ley de patentes, por ejemplo, limitar las patentes secundarias que no tienen ningún efecto sobre la seguridad o eficacia clínica de un medicamento; restringir la concesión de múltiples patentes relacionadas. También se estudiaron: reglas de calificación más estrictas para (y que limitan algunos beneficios de)estado de medicamento huérfano; implementar procesos de aprobación más eficientes; y la adopción de regulaciones de precios que reconozcan que los fondos gubernamentales apoyan el desarrollo de algunos medicamentos.

El papel de los administradores de beneficios farmacéuticos. Los críticos de los altos precios de los medicamentos también cuestionan la conducta de administradores de beneficios de farmacia (PBM). Los PBM sirven como intermediarios, negociando las tarifas de pago de los medicamentos recetados en nombre de las aseguradoras y sus redes, empleadores y otros patrocinadores del plan. Cada vez más, los observadores se preguntan si los PBM están cumpliendo con su propósito principal, que era utilizar el poder de mercado de su gran clientela para reducir el precio de los medicamentos para los miembros del plan. Los analistas económicos y de políticas se han centrado en el papel que desempeñan estos intermediarios y están cuestionando las prácticas y el impacto actuales de los PBM.

Las operaciones de los PBM, los precios que negocian con las compañías farmacéuticas y su asignación de costos y ahorros carecen de transparencia. Sin transparencia, es difícil, a menudo imposible, para los patrocinadores del plan comprender cómo se dirigen sus pagos entre los PBM, las compañías farmacéuticas y las farmacias que componen sus redes. Algunos críticos alegan además que la creación de formularios de medicamentos (es decir, los medicamentos específicos y los precios disponibles a los miembros del plan) pueden verse más afectados por las metas de ganancias de los PBM y las compañías farmacéuticas que por la calidad y eficacia de los medicamentos. La concentración y el poder de mercado de los PBM, con tres empresas que controlan más del 76% del mercado, han elevado las políticas antimonopolio. preguntas sobre la integración vertical y horizontal que involucran a los PBM y otros actores en la atención médica y los seguros sectores.

Transparencia de precios

Algunos analistas de políticas han promovido una mejor educación del consumidor como un enfoque para reducir el gasto en atención médica de EE. UU. Se ha promovido la transparencia para alentar a los consumidores a elegir proveedores menos costosos. Sin embargo, debido a que la mayoría de los consumidores están cubiertos por planes privados o gubernamentales que establecen las tarifas pagadas a sus proveedores dentro de la red y generalmente establecen fórmulas estándar de costos compartidos para los miembros del plan, la necesidad de los consumidores y el uso de información específica de precios es más importante para servicios que no reciben cobertura de seguro o una cobertura de seguro muy limitada, por ejemplo, servicios dentales, audífonos, anteojos y tarifas cobradas por personas fuera de la red proveedores. Las divulgaciones recientes de precios hospitalarios exigidas por el gobierno federal han tenido una utilidad limitada debido a la complejidad de miles de códigos de facturación, lenguaje técnico y presentación inconsistente en los sitios web de los hospitales. Por lo tanto, la transparencia ayuda a los consumidores a comprar una gama limitada de servicios, pero parece poco probable que proporcione una contención de costos directa significativa.

Sin embargo, lo que la transparencia de los precios de la atención médica puede hacer es ayudar al sector de la salud a desarrollar una estructura económica más racional y equitativa. La transparencia ha facilitado más y mejores estudios sistémicos. Proporciona información sustantiva a los encargados de formular políticas y analistas a partir de una amplia recopilación de datos que les ayuda a comprender el sistema actual y a evaluar los cambios en las políticas. La transparencia plantea una pregunta potencialmente problemática que debe considerarse: ¿Podría la divulgación de las tarifas negociadas de los proveedores facilitar el comportamiento anticompetitivo en algunos
mercados y conducen a mayores costos a medida que los proveedores de menor costo buscan tarifas más altas de las aseguradoras? Es imperativo prevenir las prácticas abusivas mientras se obtienen los beneficios de la transparencia.

Mayor participación en los costos del consumidor

Se pensó ampliamente que los aumentos en la participación en los costos del consumidor, a través de un seguro más alto deducibles y copagos- desalentaría los servicios innecesarios, motivaría la consideración de costos versus beneficios y reduciría los gastos, particularmente para los empleadores. Un estudio del efecto del aumento costos de bolsillo sobre los consumidores indica, sin embargo, que los consumidores generalmente no pueden evaluar los costos frente a los beneficios con respecto a la atención médica. Más preocupante es que los investigadores han descubierto que cuando se enfrentan a mayores gastos personales, las personas renuncian al tratamiento de manera indiscriminada, sin importar si tiene un beneficio alto o bajo.

Abordar el desperdicio y la ineficiencia

Se ha estimado que los desechos constituyen hasta el 25% del gasto en atención médica, que van desde $ 760 mil millones a $ 935 mil millones. Pero identificar el desperdicio y abordarlo ha sido difícil de alcanzar. Se ha descrito que el desperdicio, una categoría amplia y vaga, incluye sobretratamiento, precios inapropiados, fallas en la coordinación o prestación de atención médica, complejidad administrativa y fraude y abuso. Centrarse más en la ineficiencia que en los residuos mal definidos podría ser un enfoque más productivo para contener los costos.

Métricas: volumen versus 'valor'

De manera similar, enfatizar el valor en la atención médica, en lugar del volumen (es decir, el número de servicios) implica conciliar diferentes definiciones de valor y evaluar costo versus calidad. Hacer hincapié en diferentes métricas puede conducir a resultados diferentes y posiblemente desafortunados. Un esfuerzo de Medicare para reducir las readmisiones hospitalarias mediante la reducción de los pagos a los hospitales con altas tasas de readmisión redujo estas tasas hasta cierto punto. Además, una revisión de este programa subrayó la necesidad de anticipar los efectos potencialmente dañinos de cambios bien intencionados en la política o la práctica. Algunos estudios de este programa de Medicare (pero no todos) indicaron que también estaba asociado con un mayor riesgo de muerte.

Perspectivas de ahorros futuros

La seria preocupación por el aumento del costo y la participación del PIB de EE. UU. Representado por el gasto en atención médica ha provocado una extensa investigación y numerosas propuestas para reducir estos costos, o al menos moderar su tasa actual de incremento. La complejidad del sector de la salud y el poder de diversos intereses privados hacen que cualquier cambio sea desafiante y políticamente difícil.

La urgencia que sienten tanto el público como los funcionarios gubernamentales mantendrá el problema en un lugar destacado de la agenda de políticas públicas. El creciente entusiasmo por la cobertura de la ACA y las reformas de pago pueden aumentar el apoyo a la acción gubernamental. Los cambios focalizados e incrementales probablemente serían más aceptables que una reestructuración mayorista o un sistema de pagador único. Con la reducción de costos como objetivo esencial, los cambios que afectan a los pacientes, proveedores y contribuyentes inevitablemente conllevarán conflictos y resistencias.