Strategiat Yhdysvaltain terveydenhuollon kustannusten sisällyttämiseksi

Vuonna 2019, viimeisin vuosi, jolta on saatavilla täydet 12 kuukauden tilastot, Yhdysvaltojen terveydenhuollon osuus oli 17,7% kansallisesta BKT: stä. Kun amerikkalaiset, teollisuus ja hallitus rasittavat kasvavia terveydenhuoltomenoja, päätöksentekijät tutkivat lukemattomia ehdotuksia terveydenhuollon kustannusten säästämiseksi. Nämä suositukset vaihtelevat kohdennetuista ja lisätoimenpiteistä suuriin rakenneuudistuksiin ja yhden väestön maksujärjestelmään koko väestölle, joka on yleisesti suunniteltu "Medicare for all".

Terveydenhuollon politiikka

Siitä lähtien, kun Edullinen hoitolaki (ACA) ja sen tuettujen vakuutusmarkkinoiden toteuttaminen, hallituksen toimenpiteiden tarve on hyväksytty tai ainakin keskusteltu. Kuitenkin Kalifornia v. Texas oikeudenkäynti ACA: n perustuslaillisuuden kiistäminen on pahaenteisesti vireillä Yhdysvaltain korkeimmassa oikeudessa.

Ristiriitaisilla eturyhmillä, joihin terveydenhuoltojärjestelmän muutokset vaikuttavat, on suuri taloudellinen ja poliittinen valta. Ne vaihtelevat riippumattomista yksityishenkilöistä lääkealan jättiläisiin ja integroituihin vakuutuksiin ja palveluntarjoajiin konglomeraatteja sairaalajärjestelmiin, joilla on tärkeät vaikutuspaikat jokaisessa kongressissa kaupunginosa. Pienetkin uudistukset kohtaavat siten huomattavaa vastarintaa.

Presidentti Joseph Bidenin kampanja-alustalla esitettiin kunnianhimoinen terveydenhuolto-ohjelma, johon lisättiin ACA: n tarjontaan "julkinen vaihtoehto", hallituksen ylläpitämä julkinen sairausvakuutussuunnitelma. Alustan tavoitteena oli torjua markkinoiden keskittymistä ja alentaa lääkkeiden hintoja sallimalla Medicare neuvottelemaan hinnoista. Se kannatti valvonnan asettamista uusille lääkkeille ilman kilpailijoita ja muiden lääkkeiden väärinkäyttöä. Se ehdotti, että amerikkalaiset voisivat ostaa reseptilääkkeitä muista maista, sekä lisätä niiden saatavuutta ja kohtuuhintaisuutta lisäämällä verohyvityksiä ja muita etuja. Biden-ohjelman tarkoituksena oli vähentää äitien kuolleisuutta, poistaa naisten lisääntymishoidon rajoitukset, edistää mielenterveyden pariteettia ja lisätä tukea yhteisön terveyskeskuksille.

Kuitenkin presidentti Biden, jolla on ohut demokraattinen enemmistö molemmissa kongressitaloissa, ei ole esittänyt kokonaisuuttaan kampanjaa terveydenhuolto -ohjelmassa alkuperäisissä lainsäädäntöehdotuksissaan, vaikka hänen liberaalimpiensa jäsenet painostivat juhla. Vaikka hän on ehdottanut veropohjaista apua vakuutusmaksuihin ja kotihoitoon-sekä lisää tukea Veterans Administrationille (VA) sairaalat - presidentti Biden ei ole sisällyttänyt kampanjansa tärkeitä terveydenhuoltoaloitteita viralliseen infrastruktuuriinsa ja perhe -apuunsa suunnitelmia.

Samaan aikaan ACA: n kannattajat kehottavat parantamaan vakuutusmarkkinoitaan ja kattavuuttaan ja laajentamaan Medicaidia erityisesti valtioihin, jotka eivät ole valinneet ACA: n Medicaid -kannustimia. Monet yritysjohtajat-jotka ovat yrittäneet alentaa kustannuksia ottamalla käyttöön arvopohjaisia ​​maksuja ja lisäämällä työntekijöitä kustannusten jakaminen, hyvinvointikannustimien tarjoaminen ja muut toimenpiteet-ovat havainneet pyrkimyksensä olevan marginaalisesti tehokkaita parhaimmillaan. Ja yllättävän paljon, kuka tekisi
yleensä hylätä kaikki hallituksen toimet näyttävät olevan valmiita tukemaan hallituksen toimia menojen vähentämiseksi.

Medicare -laajennus

Terveydenhuollon taloustieteilijät ovat tunnustaneet, että Medicare toimii halvemmalla kuin yksityinen vakuutus maksurakennetta ja arvioi sen mahdollisuuksia muuttua laajemmaksi järjestelmäksi keinoina vähentää kansallista terveydenhuoltoa menoja. Medicaren maksamat alhaisemmat hinnat, jos niitä laajennetaan useille palveluntarjoajille, johtaisivat säästöihin. Jos Medicare -korkoja käytettäisiin yksityisten vakuutusten korvaamiseen, menojen väheneminen olisi arviolta 350 miljardia dollaria pelkästään vuonna 2021. Yhä useammin tätä suurta rakenneuudistusta ehdotetaan yhden maksajan järjestelmäksi.

Yhden maksajan ohjelma

Medicare-ohjelman muuntaminen yksittäismaksajaksi, Medicare for all -ohjelma saa tukea suurilta poliittisilta henkilöiltä, ​​mutta nykyisestä järjestelmästä siirtymisen monimutkaisuus ja poliittiset esteet, jotka sen on voitettava, hyväksyvät sen epätodennäköistä. Jos yhden maksajan järjestelmä tarjoaisi nykyiset Medicare-edut ja kustannusten jakamisrakenteen, se todennäköisesti johtaisi huomattavasti pienempään menoja kuin nykyisellä tasolla, koska Medicare maksaa palveluista halvemmalla hinnalla kuin yksityinen vakuutus ja sillä on alhaisemmat hallinnolliset kulut kustannuksia.

Eri mallit yhden maksajan järjestelmälle, jotka kaikki ovat yleensä muunnelmia Medicare-for-all-järjestelmästä, tuottavat suurempia tai pienempiä säästöjä niiden ominaisuuksista riippuen. Jos Medicare & Medicaid Services -keskuksille (CMS) annettaisiin valtuudet neuvotella lääkkeiden hinnoista lääkeyritysten kanssa, Medicareilta tällä hetkellä puuttuva voima, lisäsäästöjä odotettu. On kuitenkin huomattava, että monet yhden maksajan ehdotukset antaisivat enemmän etuja kuin nykyinen Medicare-ohjelma. Nämä kattavammat ehdotukset säästäisivät tarjoamalla rikkaampia etuja, kuten hammas-, näkö-, kuulo- ja pitkäaikaishoitoa-ja vähentämällä tai poistamalla edunsaajien kustannusten jakamisen. Ja jos ne ovat erityisen anteliaita, nämä vaihtoehdot voivat maksaa enemmän kuin nykyisen Medicare -ohjelman mallin mukainen järjestelmä.

Vaihtoehtoisia malleja: CBO, Urban Institute ja RAND -tutkimukset

Kongressin budjettitoimisto (CBO) on vertaillut kattavan yhden maksajan järjestelmän taloutta vallitsevan talouden tilanteeseen. CBO havaitsi, että kattava Medicare-for-all-ohjelma voisi vähentää yleisiä terveysmenoja tarjoaa kattavan kattavuuden, lisää tuloja kliinisistä palveluista ja poistaa useimmat maksut ja vähennykset. CBO -asiantuntijat arvioivat viittä vaihtoehtoista rakennetta käyttämällä eri oletuksia palveluntarjoajien maksuista; ilmoittautuneiden kopiot; palvelujen kysyntä; pitkäaikaishoito-, näkö-, hammas- ja kuulopalvelut; ja yhden maksajan, hallituksen suunnitelman vaikutus Medicaidiin ja muihin hallituksen ohjelmiin.

CBO arvioi, että kulut pienenevät, vaikka terveydenhuollon käyttö lisääntyy, koska yhden maksajan järjestelmässä yksinkertaisempi ja halvempi hallinto kuin nykyinen järjestelmä, jossa on useita yksityisiä vakuutusyhtiöitä ja laaja valikoima suunnitelmia. CBO -analyysissä korostettiin, että nykyinen Medicare -järjestelmä käyttää vain 2% tuloistaan ​​hallintoon, kun taas yksityiset vakuutusyhtiöt käyttävät noin 12% hallinnollisiin yleiskustannuksiin.

Urban Institute ja RAND ovat myös julkaisseet tutkimuksia nykyisen järjestelmän muutosten kustannuksista ja kattavuudesta. Urban Institute arvioi neljää suunnitelmaa lisätä vähitellen ACA: n tekemiin muutoksiin ja harkitsi myös kahta yhden maksajan vaihtoehtoja, joista toinen on "yksinkertainen" versio ja toinen kattavampi suunnitelma, joka on lähempänä CBO. RAND arvioi New Yorkin osavaltion lainsäätäjien ehdottamaa kattavaa yhden maksajan järjestelmää.

Kolmen organisaation käyttämien olettamusten ja menetelmien erot estävät niiden "kattavien" tutkimusten suoran vertailun keskenään ja nykyisiin kansallisiin menoihin. Urban Institutein ja RANDin arvioimat kattavat suunnitelmat kattoivat enemmän palveluita kuin Medicare tarjoaa tällä hetkellä. Heidän suunnitelmansa olivat myös anteliaampia kuin kaikki paitsi kallein viidestä CBO: n harkitsemasta vaihtoehdosta.

Urban Institute ja RAND päättivät, että niiden rikkaampien mallien kustannukset ylittävät kansalliset nykyiset menot. On kuitenkin epäselvää, missä määrin ylimäärä voi johtua heidän laajemmasta palveluvalikoimastaan. Lisäksi CBO on pannut merkille, että kolme tutkimusta perustuivat kriittisesti erilaisiin oletuksiin hallinnollisista kustannuksista. Vaikka CBO yleensä oletti, että hallinnolliset kulut olisivat yhdenmukaisia ​​Medicaren nykyisen alhaisen hallintokustannuksen kanssa, Urban Institute- ja RAND-analyysit perustuivat korkeampiin hintoihin, jotka olivat lähempänä yksityisen sektorin tällä hetkellä raportoituja lukuja suunnitelmia.

Alempi ikä Medicare -kelpoisuuteen

American Families Planin avulla presidentti Biden on ehdottanut useita muutoksia Medicareen, mukaan lukien antamalla yksilöille mahdollisuus ilmoittautua Medicareen 60 -vuotiaana. Monet demokraatit tukevat tätä ehdotusta. Se siirtää kustannukset yksityisestä vakuutuksesta Medicare -ohjelmaan. Koska Medicare -hinnat ovat alhaisempia kuin yksityiset vakuutuskorot, ihmisten siirtäminen Medicare -järjestelmään vähentäisi todennäköisesti terveydenhuollon kokonaiskustannuksia.

Mahdolliset kohdennetut säästötoimenpiteet

Terveydenhuoltojärjestelmän suurten rakenneuudistusten lisäksi tutkijat tutkivat myös kohdennettuja säästötoimenpiteitä, jotka muuttavat joitakin järjestelmän osia kustannusten vähentämiseksi. Tässä on viisi laajaa aluetta, joita he ovat tutkineet.

Reseptilääkkeet

Amerikkalaiset maksavat reseptilääkkeistä paljon enemmän kuin samat lääkkeet Kanadan rajalla ja useimmissa muissa maissa. Poliittiset päättäjät ovat huomanneet huumeiden hinnoittelun vaikutuksen sekä yksityisen että julkisen sektorin kustannuksiin.

Lääkeyritysten käytännöt. Suositukset lääkkeiden hintojen alentamiseksi sisältävät lakeja ja asetuksia, jotka vaikuttaisivat suoraan lääkeyhtiöiden hinnoitteluun ja valtuuttaisi Medicaren neuvottelemaan edunsaajien hintojen alentamisesta ja mahdollisesti lääkkeen kustannusten alentamisesta markkinoida. Myös lääkekäyttäytymisen arvostelijat arvostavat alan väitteitä siitä, että lääkeyhtiöiden investoinnit tutkimukseen ja kehitykseen edellyttävät korkeita lääkkeiden hintoja. He suosittelevat, että lainsäätäjät ja sääntelyviranomaiset kieltävät kyseenalaiset markkinakäytännöt, kuten kilpailunvastaiset "maksaa viivästymisestä" -sopimukset, joilla estetään tai viivästytetään halvempien geneeristen lääkkeiden ja biologisesti samankaltaisten lääkkeiden käyttöönottoa huumeita.

Muita uudistusehdotuksia ovat patenttilain muutokset-esimerkiksi sellaisten toissijaisten patenttien rajoittaminen, joilla ei ole vaikutusta lääkkeen turvallisuuteen tai kliiniseen tehoon; rajoittaa useiden toisiinsa liittyvien patenttien myöntämistä. Myös tutkittu: tiukemmat pätevyyssäännöt - ja joidenkin etujen rajoittaminen -harvinaislääkkeen asema; tehokkaampien hyväksymisprosessien toteuttaminen; ja hinnoittelusääntöjen hyväksyminen, jotka tunnustavat valtion rahoituksen, tukee joidenkin lääkkeiden kehittämistä.

Apteekkien etuuspäälliköiden rooli. Huumeiden korkeiden hintojen arvostelijat kyseenalaistavat myös käyttäytymisen apteekkien etupäälliköt (PBM). PBM: t toimivat välittäjinä ja neuvottelevat reseptilääkkeiden maksuista vakuutuksenantajien ja heidän verkostojensa, työnantajiensa ja muiden suunnitelmasponsoriensa puolesta. Tarkkailijat kyseenalaistavat yhä enemmän, täyttävätkö PBM: t ensisijaisen tarkoituksensa, eli käyttää suuren asiakaskuntansa markkinavoimaa vähentääkseen huumeiden hinnoittelua suunnitelman jäsenille. Talous- ja politiikka -analyytikot ovat keskittyneet näiden välittäjien rooliin ja haastavat PBM: ien nykyiset käytännöt ja vaikutukset.

PBM -yritysten toiminta, hinnat, joista ne neuvottelevat lääkeyhtiöiden kanssa, sekä kustannusten ja säästöjen jakaminen puuttuvat läpinäkyvyydestä. Ilman läpinäkyvyyttä suunnitelmasponsorien on vaikea, usein mahdotonta, ymmärtää, miten heidän maksunsa on suunnattu PBM: ien, lääkeyhtiöiden ja niiden verkostoja muodostavien apteekkien kesken. Jotkut kriitikot väittävät edelleen, että lääkemuotojen luominen (eli saatavilla olevat erityiset lääkkeet ja hinnoittelu) suunnitella jäseniä) voivat vaikuttaa enemmän PBM: ien ja lääkeyhtiöiden voittotavoitteet kuin lääkkeiden laatu ja tehokkuus. PBM: ien keskittyminen ja markkinavoima - kolme yritystä hallitsee enemmän 76% markkinoista - ovat nostaneet kilpailunrajoituksia kysymyksiä sekä vertikaalisesta että horisontaalisesta integraatiosta, johon PBM: t ja muut terveydenhuollon ja vakuutuksen toimijat osallistuvat aloilla.

Hintojen läpinäkyvyys

Jotkut politiikan analyytikot ovat edistäneet kuluttajavalistuksen parantamista lähestymistapana Yhdysvaltojen terveydenhuoltomenojen vähentämiseen. Avoimuutta on edistetty kannustamaan kuluttajia valitsemaan halvempia palveluntarjoajia. Kuitenkin, koska useimmat kuluttajat kuuluvat yksityisten tai julkisten suunnitelmien piiriin, joissa määritetään niiden verkkopalveluntarjoajille maksetut hinnat ja Suunnitelman jäsenille asetetaan yleensä vakiomalliset kustannusten jakamiskaavat, kuluttajien tarve ja tiettyjen hinnoittelutietojen käyttö on tärkeintä palvelut, jotka eivät saa vakuutusta tai ovat hyvin rajallisia-esimerkiksi hammashoitopalvelut, kuulokojeet, silmälasit ja verkon ulkopuoliset maksut palveluntarjoajia. Viimeaikaisilla liittovaltion valtuuttamilla sairaalan hintailmoituksilla on ollut rajallista hyötyä monimutkaisuuden vuoksi tuhansia laskutuskoodeja, teknistä kieltä ja epäjohdonmukaista esitystä sairaaloiden verkkosivuilla. Siten läpinäkyvyys auttaa kuluttajia ostamaan kapean valikoiman palveluita, mutta näyttää epätodennäköiseltä, että ne saisivat aikaan merkittäviä, välittömiä kustannustenrajoituksia.

Terveydenhuollon hintojen läpinäkyvyys voi kuitenkin auttaa terveydenhuoltoalaa kehittämään järkevämmän ja oikeudenmukaisemman talousrakenteen. Läpinäkyvyys on mahdollistanut enemmän ja parempia systeemisiä tutkimuksia. Se tarjoaa olennaista tietoa päättäjille ja analyytikoille laajoista tietokokoelmista, jotka auttavat heitä ymmärtämään nykyistä järjestelmää ja arvioimaan politiikan muutoksia. Avoimuus herättää mahdollisesti ongelmallisen kysymyksen, joka on otettava huomioon: Palveluntarjoajien neuvoteltujen hintojen paljastaminen saattaa helpottaa kilpailunvastaista käyttäytymistä joillakin
markkinoille ja johtaa kustannusten nousuun, kun halvempien palvelujen tarjoajat vaativat vakuutusyhtiöiltä korkeampia maksuja? Väärinkäytösten estäminen samalla kun hyödynnetään avoimuuden etuja, on välttämätöntä.

Kuluttajien kustannusten jakaminen lisääntynyt

Yleisesti uskottiin, että kuluttajien kustannusten jakaminen kasvaa-korkeamman vakuutuksen avulla vähennykset ja kopioita- vähentäisi tarpeettomia palveluja, motivoisi kustannusten ja hyötyjen huomioon ottamista ja vähentäisi erityisesti työnantajien kustannuksia. Tutkimus lisääntyneen vaikutuksesta taskukustannukset kuluttajien osalta osoittaa kuitenkin, että kuluttajat eivät yleensä pysty arvioimaan kustannuksia suhteessa terveydenhuollon etuihin. Enemmän huolestuttavaa on se, että tutkijat ovat havainneet, että korkeampien henkilökohtaisten kulujen vuoksi yksilöt luopuvat kohtelusta riippumatta siitä, onko siitä hyötyä paljon vai vähän.

Hävittäminen ja tehottomuus

Jätteen on arvioitu muodostavan jopa 25 prosenttia terveydenhuoltomenoista 760 miljardista 935 miljardiin dollariin. Mutta jätteen tunnistaminen ja käsitteleminen on ollut vaikeaa. Laaja, epämääräinen luokka, jätettä on kuvattu sisältäen ylikäsittelyn, sopimattoman hinnoittelun, terveydenhuollon koordinoinnin tai toimituksen epäonnistumisen, hallinnollisen monimutkaisuuden sekä petokset ja väärinkäytöt. Keskittyminen enemmän tehottomuuteen kuin huonosti määriteltyyn jätteeseen voisi olla tuottavampi tapa hillitä kustannuksia.

Mittarit: määrä vs. arvo

Samoin arvon korostaminen terveydenhuollossa, ei volyymin (eli palvelujen määrän) sijaan, edellyttää arvon eri määritelmien sovittamista yhteen ja kustannusten ja laadun arviointia. Eri mittareiden painottaminen voi johtaa erilaisiin ja mahdollisesti valitettaviin tuloksiin. Medicare pyrki vähentämään sairaalan takaisinottoa alentamalla maksuja sairaaloille, joilla oli korkea takaisinottoprosentti. Tämän ohjelman uudelleentarkastelussa korostettiin myös tarvetta ennakoida hyvin suunniteltujen muutosten mahdollisia haitallisia vaikutuksia politiikassa tai käytännössä. Jotkut tämän Medicare -ohjelman tutkimukset (mutta eivät kaikki) osoittivat, että siihen liittyi myös lisääntynyt kuolemanriski.

Näkymät tuleville säästöille

Vakava huoli siitä, että terveydenhuoltomenot edustavat Yhdysvaltojen BKT: n kasvavia kustannuksia ja osuutta siitä, on aiheuttanut laaja tutkimus ja lukuisat ehdotukset näiden kustannusten alentamiseksi - tai ainakin niiden nykyisen nopeuden lieventämiseksi lisääntyä. Terveydenhuollon monimutkaisuus ja erilaisten yksityisten etujen voima tekevät muutoksista haastavia ja poliittisesti vaikeita.

Sekä julkisen että valtion virkamiesten kiireellisyys pitää ongelman korkealla julkisen politiikan asialistalla. Kasvava innostus ACA: n kattavuudesta ja maksuuudistuksista voi lisätä tukea hallituksen toimille. Kohdennetut ja asteittaiset muutokset olisivat todennäköisesti hyväksyttävämpiä kuin tukkumyynnin rakenneuudistus tai yhden maksajan järjestelmä. Kun keskeinen tavoite on kustannusten alentaminen, potilaisiin, palveluntarjoajiin ja maksajiin vaikuttavat muutokset aiheuttavat väistämättä konflikteja ja vastarintaa.