Sairausvakuutus: maksaminen olemassa olevista ehdoista

Sanat "olemassa oleva tila" ja "kokeellinen menettely" ovat usein huonoja uutisia Yhdysvaltojen potilaille. Koska monissa tilanteissa terveysvakuutus palveluntarjoajien ei useinkaan tarvitse kattaa niihin liittyviä kustannuksia.

Tämä artikkeli auttaa selittämään terminologian, joka auttaa sinua välttämään haasteita, joita voi syntyä, kun sairausvakuutuksesi ei kata lääketieteellisiä tarpeitasi.

Olemassa olevan tilan määrittäminen

A jo olemassa oleva ehto on lääketieteellinen sairaus, vamma tai muu sairaus, joka oli olemassa ennen kuin potilas liittyi sairausvakuutuksen tarjoajaan. Useimmat vakuutusyhtiöt käyttävät yhtä kahdesta määritelmästä tällaisten ehtojen tunnistamiseen.

"Objektiivisen standardin" määritelmän mukaan ennalta olemassa oleva ehto on mikä tahansa potilas on jo saanut lääkärin neuvoja tai hoitoa ennen uuden lääkärin vastaanottoa vakuutussuunnitelma.

Laajemman "järkevän henkilön" määritelmän mukaan ennaltaehkäisevä tila on mikä tahansa, jonka oireita esiintyi ja varovainen olisi hakenut hoitoa. Olemassa olevat tilat voivat sisältää vakavia sairauksia, kuten syöpää; vähemmän vakavat olosuhteet, kuten murtunut jalka; ja jopa reseptilääkkeitä.

Vaikka määritelmät ovat melko helppo ymmärtää, kun tiedät, mitä niistä sovelletaan olosuhteisiisi, se muuttuu monimutkaisemmaksi, kun otat huomioon kattavuutta koskevat lisäsäännöt. Byrokratian navigointi alkaa ymmärtämällä Sairausvakuutusten siirrettävyys- ja vastuuvelvollisuuslaki (HIPAA), joka tarjoaa rajoitetun suojan rekisteröityneille kuluttajille ryhmän sairausvakuutussuunnitelmat terveydenhuollon kattavuuden ja olemassa olevien sairauksien osalta.

Kolme esimerkkiä vakuutuksista ja olemassa olevista ehdoista

Työpaikan vaihtaminen

Ensimmäinen koskee työpaikan vaihtamista. Jos kuulut aiemman työnantajasi terveydenhuoltosuunnitelman piiriin ja otat töitä uuden työnantajan kanssa, uuden työnantajasi sairausvakuutussuunnitelma voi määrätä kuuden kuukauden "katseluajan". Sinä aikana sinulla on varmasti ollut "uskottava kattavuus"ilman yli 63 päivän taukoja, jotta saamme välitöntä hoitoa olemassa olevaan tilaan. Luotettava kattavuus sisältää ryhmäterveyssuunnitelmat, yksityisen sairausvakuutuksen ja COBRA kattavuus; se voi sisältää myös Medicare tai Medicaid.

Hyvitettävän kattavuuden laskelmia käytetään määrittämään, onko olemassa olevien sairauksien välitöntä hoitoa saatavilla ja kuinka kauan potilaiden on odotettava, jos he eivät ole heti oikeutettuja. Jos olet esimerkiksi työskennellyt edellisen työnantajasi palveluksessa 15 kuukautta ja sinulla on jatkuva terveydenhuolto ja sitten siirryt heti uudelle työnantajalle, sinulle myönnetään luottoa 15 kuukautta ennen kattavuus. Kaikki olemassa olevat olosuhteet olisivat oikeutettuja välittömään hoitoon.

Jos toisaalta olet työskennellyt edellisen työnantajan palveluksessa 15 kuukautta, sinulla oli terveydenhuolto 11 kuukauden ajan ja lopetit sen jälkeen kolme kuukautta ennen sen jatkamista yhdeksi kuukaudeksi, vain viimeinen vakuutuskuukausi olisi luotettava, koska murtosuoja oli yli 63 vuotta päivää. Tässä skenaariossa uuden työnantajan terveydenhuolto voi kieltäytyä hoidosta jo olemassa olevissa olosuhteissa 11 kuukauden ajan.

Jotkut työnantajat mutkistavat asiaa edelleen jakamalla terveydenhuollon kattavuuden viiteen lisäkategoriaan: mielenterveys, päihteiden käyttö, reseptilääkkeet, hammaslääketiede ja näkö. Kuhunkin hoitoluokkaan sovelletaan sitten kuuden kuukauden tarkastelujakso. Jos et ole saanut terveydenhuoltoa viimeisen 12 kuukauden aikana, uuden työnantajasi terveydenhuoltosuunnitelma voi evätä hoidon olemassa olevista sairauksista enintään vuoden ajan. Jos et kirjaudu uuteen suunnitelmaan heti, kun olet oikeutettu siihen, myöhäinen rekisteröinti voi pidentää kattavuuden viivästymistä 18 kuukauteen.

Yksityisen sairausvakuutuksen ostaminen

Toisessa skenaariossa, jos sinulla oli työnantajan tukema terveydenhuolto ja halusit tai tarvitsit ostaa yksityisen sairausvakuutuksen (koska COBRA loppui, esimerkiksi), HIPAA takaa, että uusi vakuutuksenantaja kattaa olemassa olevat olosuhteet edellyttäen, että sinulla on ollut jatkuva terveydenhuolto ilman taukoja, jotka ovat pidempiä kuin 63 päivää viimeisen 18 vuoden aikana kuukaudet. (Lisätietoja yksityisvakuutuksista, lue Yksityisen sairausvakuutuksen ostaminen.)

Vakuutuspalveluntarjoajan vaihtaminen

Kolmannessa skenaariossa, jos sinulla oli vakuutussuunnitelma, jonka ostit itse ja joka ei ole sidoksissa työnantaja, sinulla voi olla vaikeuksia löytää kattavuus jo olemassa olevalle hoidolle, jos haluat vaihtaa vakuutuspalveluntarjoajaa. Yksityinen vakuutus voi katsoa takaisin sairauskertomukseesi ja kieltäytyä kattamasta sinua, vaikka olosi olisikin hoidettu monta vuotta sitten.

Muista, että vakuutuksenantajat tekevät a voitto kun heidän asiakkaat eivät sairastu, joten riskialttiiden asiakkaiden ottaminen ei ole heidän taloudellisten etujensa mukaista. Kun pidät tämän mielessä, jos saat parhaillaan hoitoa sairaudesta tai sinulla on ollut vakava sairaus, uuden vakuutuksen löytäminen voi olla todellinen haaste.

Kokeelliset menettelyt ja vakuutusturva

Samalla kun saa terveyttä vakuutuksen kattavuus Jos sinulla on jo olemassa oleva sairaus, se voi olla vaikea haaste, jolloin vakuutusyhtiön maksaminen kokeellisesta hoidosta voi joskus olla mahdotonta. Kokeelliset menettelyt on luokiteltu monenlaisten määritelmien mukaan.

Esimerkiksi "ei ole yleisesti hyväksytty lääketieteellisessä yhteisössä" on yleinen lause, jota käytetään kokeellisten menettelyjen yhteydessä. Nämä tutkivat hoidot ovat usein osa pyrkimystä kehittää hoitoa ja parannuksia vakaviin sairauksiin, kuten syöpään. Mutta ne ovat usein myös melko kalliita, joten vakuutuksenantajilla on taloudellinen kannustin kieltäytyä vakuutuksesta. Eri kantasolukäsittelyt ovat esimerkki tämän tyyppisestä toimenpiteestä.

Jos haluat tietää, mitkä menettelyt terveydenhuollon tarjoaja luokittelee kokeellisiksi, lue käytäntötietosi. Jos et löydä tietoja saatavilla olevista materiaaleista, ota yhteyttä palveluntarjoajaasi ja pyydä kirjallinen yleiskatsaus kattavuuskäytännöistä.

Jos haet hoitoa menettelyyn, joka on luokiteltu kokeelliseksi ja jonka vakuutusyhtiösi on siksi kiistänyt, voit valittaa päätöksestä. Jos menetät valituksen, voit viedä asian oikeuteen, vaikka oikeusjärjestelmä etenee usein hyvin hitaasti, mikä voi olla haitallista vakavasti sairaalle.

Bottom Line

Välttääksesi komplikaatioita, jotka liittyvät jo olemassa olevaan tilaan, ryhdy kaikkiin tarvittaviin toimiin terveydenhuollon kattavuuden ylläpitämiseksi. Kun vaihdat työpaikkaa, tilaa uusi vakuutus välittömästi (tai heti, kun yrityksesi sallii), jotta vältytään yli 63 päivän tauolta.

Jos menetät työsi, rekisteröidy COBRA -palveluun jatkaaksesi etujasi. Jos COBRA -vakuutuksesi päättyy ennen uuden työnantajan löytämistä, osta yksityinen sairausvakuutus. Jos kaikki muu epäonnistuu, ota yhteyttä valtion vakuutuskomissaariin saadaksesi tietää valtion riskialtaiden vakuutusohjelmasta.

Lisätietoja on kohdassa Johdanto vakuutukseen: sairausvakuutus jaLöydä turvallinen ja edullinen työn jälkeinen sairausvakuutus.