Définition de l'exclusion des prestations payables

Qu'est-ce qu'une exclusion de prestations payables?

Une exclusion des prestations payables est une clause police d'assurance contrats qui suppriment la responsabilité de l'assureur de payer les réclamations liées aux avantages sociaux. Plus précisément, la clause protège l'assureur du paiement de prestations qui pourraient autrement être versées à partir d'une autre source, comme le régime de retraite de l'employeur.

Comment fonctionnent les exclusions des prestations payables

Les entreprises souscrivent souvent une assurance afin de se protéger contre des risques rares mais potentiellement

pertes catastrophiques, telles que celles causées par des événements météorologiques extrêmes ou des règlements juridiques coûteux. La plupart des assureurs, cependant, n'assureront pas contre les risques qui sont un aspect ordinaire ou prévisible des pratiques commerciales de l'entreprise, tels que le risque de pertes dues à la hausse des coûts ou des salaires.

Ces types de risques sont collectivement appelés « risques commerciaux », et ils comprennent le risque que les employés pourraient faire des réclamations contre l'entreprise pour certains avantages qui leur sont dus en raison de leur emploi. Un exemple courant est l'employé prestations de retraite, ce qui peut être très coûteux pour l'employeur. Étant donné que ces coûts peuvent être considérés comme une partie prévisible des activités commerciales, la plupart des assureurs considéreraient ces paiements de prestations comme un risque commercial. Ainsi, ils s'excluraient de devoir couvrir ces paiements en ajoutant une clause d'exclusion des prestations payables à leurs contrats d'assurance.

Il est important de noter, cependant, que dans certains cas, un tribunal peut exiger d'un assureur qu'il couvre les coûts liés aux prestations, même si une exclusion des prestations payables était incluse dans leur contrat. Cela pourrait se produire si l'entreprise en question avait pris des précautions raisonnables pour traiter la réclamation elle-même, mais n'était néanmoins pas en mesure de le faire. Par exemple, si le régime d'avantages sociaux d'une entreprise devient insolvable bien que la compagnie ait versé des cotisations régulières et raisonnables au régime, un tribunal pourrait décider de tenir l'assureur responsable de couvrir tout manque à gagner. Du point de vue de l'assureur, ce risque juridique potentiel doit être pris en considération au moment de décider du niveau de primes à facturer afin de se prémunir contre ce risque.

Exemple réel d'exclusion des prestations payables

Emma est propriétaire d'une entreprise de taille moyenne comptant plusieurs dizaines d'employés. Au fil des ans, elle a déployé des efforts actifs pour augmenter les salaires et les prestations de retraite de son personnel, cotisant régulièrement au régime de retraite des employés de son entreprise.

Malheureusement, de nombreux employés plus âgés d'Emma ont pris leur retraite peu de temps avant une crise financière majeure. En conséquence, les fonds de pension qui avaient été investis en actions et autres actifs financiers ont connu une baisse soudaine et spectaculaire. Malgré tous ses efforts pour financer adéquatement le régime, Emma s'est maintenant retrouvée incapable de fournir les prestations de retraite attendues par ses employés récemment retraités, dont certains ont alors poursuivi l'entreprise.

Devant le tribunal, l'assureur d'Emma a fait valoir qu'en raison de la clause d'exclusion des prestations payables de leur contrat, ils n'étaient pas tenus de couvrir les prestations impayées. À la surprise d'Emma, ​​cependant, le tribunal a statué contre son assureur, arguant que parce que le régime de retraite de l'entreprise était devenu insolvable malgré les efforts raisonnables de la direction de l'entreprise, l'assureur serait tenu d'honorer la partie non financée des réclamations faites par Emma employés.