Types de régimes d'assurance maladie
La couverture médicale réduit les dépenses personnelles lorsque vous avez besoin d'un traitement médical. Cependant, assurance santé n'est jamais unique. Les principaux types de régimes d'assurance maladie sont les suivants:
- Organisation de maintien de la santé (HMO)
- Organisation de fournisseur privilégié (OPP)
- Point de service (POS)
- Organisation de fournisseur exclusif (OEB)
Le fédéral Marché de l'assurance maladie classe en outre les plans par niveaux de métaux: Platine, Or, Argent ou Bronze. Votre catégorie de régime détermine la façon dont vous partagez le coût des soins avec votre assureur.
Comprendre les différents types de couverture santé peut vous aider à choisir la bonne assurance pour vos besoins.
Points clés à retenir
- Les quatre principaux types de régimes d'assurance maladie sont HMO, PPO, POS et EPO.
- Votre catégorie de régime d'assurance maladie détermine la façon dont vous partagez les coûts avec votre assureur.
- Si vous magasinez sur le marché de l'assurance maladie, vous devrez également choisir un niveau de couverture: bronze, argent, or ou platine.
- Les plans de santé à franchise élevée peuvent inclure un compte d'épargne santé (HSA) fiscalement avantageux.
- Comparez les primes et la couverture pour choisir le bon régime d'assurance maladie.
Types de régimes d'assurance maladie
Distinguer les différents régimes d'assurance maladie signifie comprendre comment ils fonctionnent et ce qu'ils coûteront. Il est également utile de connaître les avantages et les inconvénients de chaque option d'assurance maladie.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Un HMO vous permet d'obtenir des services de santé auprès d'un réseau de prestataires agréés. Les soins hors réseau ne sont généralement pas couverts, sauf s'il s'agit d'une urgence.
Vous devrez peut-être vivre ou travailler dans la zone de service du HMO pour être couvert. Vous devrez généralement choisir un fournisseur de soins primaires (PCP), et des références peuvent être nécessaires pour consulter un spécialiste.
Les HMO offrent une couverture complète en termes de soins reçus. La visite de votre PCP ou d'un spécialiste peut nécessiter une quote-part. Il se peut qu'il n'y ait pas de coassurance ou déductible pour les soins hospitaliers.
Votre compagnie d'assurance devrait vous fournir un résumé des avantages et de la couverture expliquant ce qui est ou n'est pas couvert par votre régime d'assurance-maladie.
Organisation de fournisseur préféré (OPP)
Plans PPO vous permettent de visiter des fournisseurs hors réseau, mais vous économisez le plus lorsque vous restez en réseau. Vous n'avez pas à choisir un fournisseur de soins primaires et vous n'aurez peut-être pas besoin d'être référé pour consulter un spécialiste si vous sortez du réseau.
Un PPO peut être plus cher que d'autres plans en termes de primes, copaiement, coassurance, et les franchises. Cependant, vous pourriez considérer qu'il vaut la peine de faire un compromis si vous souhaitez plus de flexibilité dans le choix de votre prestataire de soins.
Point de service (POS)
UN Forfait PDV partage certaines caractéristiques d'un HMO et d'un PPO. Vous pouvez choisir un fournisseur de soins primaires dans le réseau du plan. Mais vous pouvez aussi sortir du réseau pour vous faire soigner, soit par choix, soit par nécessité. Vous devrez peut-être également choisir un fournisseur de soins primaires et obtenir des références pour des soins.
Vous paierez généralement la plupart des coûts hors réseau, à moins que votre fournisseur de soins primaires ne vous réfère à un autre médecin. Des références sont nécessaires pour voir un spécialiste.
Organisation de fournisseur exclusif (OEB)
Un EPO est un type de plan de soins gérés similaire aux plans HMO et PPO à certains égards. Vous n'êtes couvert que lorsque vous voyez des fournisseurs en réseau. Cependant, vous n'avez pas à choisir un fournisseur de soins primaires et vous n'avez pas besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste.
Il existe une exception à la règle du réseau: les services d'urgence sont toujours couverts, que vous voyiez un fournisseur dans ou hors du réseau.
| Plan | Comment ça fonctionne | Ce que vous payez | Avantages | Les inconvénients |
| Organisation de maintien de la santé (HMO) | Fournit des soins à travers un réseau de prestataires agréés. Références requises pour voir un spécialiste. | Co-paiement pour les soins primaires et spécialisés, généralement. Il se peut qu'il n'y ait pas de franchise ou de coassurance pour les soins hospitaliers. | La couverture peut être moins chère que d'autres options. | Vous pouvez assumer le coût total des soins hors réseau, sauf s'il s'agit d'une urgence. Liberté limitée de choisir les fournisseurs. |
| Organisation de fournisseur préféré (OPP) | Vous permet de visiter des fournisseurs en réseau ou hors réseau et de choisir un fournisseur de soins primaires. | Co-paiement, co-assurance et franchises. Les soins en réseau sont généralement moins chers. | Plus grande liberté de choix que ne le permettent les HMO. Vous n'aurez peut-être pas besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste. | La couverture peut être plus chère qu'un plan HMO. |
| Point de service (POS) | Vous pouvez choisir un fournisseur de soins primaires et pouvez sortir du réseau pour obtenir des soins si nécessaire. | Co-paiement, co-assurance et franchises. Les soins en réseau sont généralement moins chers. | Vous n'êtes pas obligé de rester en réseau si vous préférez voir un autre fournisseur. | Des références sont nécessaires pour voir un spécialiste. |
| Organisation de fournisseur exclusif (OEB) | Limite la couverture aux fournisseurs du réseau, sauf en cas d'urgence. | Co-paiement, co-assurance et franchises. Vous payez intégralement les coûts hors réseau, sauf en cas d'urgence. | Pas besoin de choisir un fournisseur de soins primaires. Références non requises pour les spécialistes. | Moins courant que les autres types de régimes d'assurance maladie. |
Plans de santé à franchise élevée (HDHP)
N'importe lequel de ces types de plans d'assurance maladie peut être un plan de santé à franchise élevée (HDHP). Les HDHP ont des franchises élevées, comme leur nom l'indique. La franchise est le montant que vous payez pour les articles et services de soins de santé avant que votre régime ne commence à payer.
Mais les HDHP ont aussi généralement des primes et vous faire bénéficier d'un Compte d'épargne santé (HSA), un compte fiscalisé qui vous permet d'économiser pour les frais médicaux non couverts par votre assurance.
Voici les franchises minimales requises pour un HDHP en 2023, bien que la franchise requise par un plan particulier puisse être considérablement plus élevée.
| Franchise minimale | Débours maximum | |
| Plan individuel | $1,500 | $7,500 |
| Forfait famille | $3,000 | $15,000 |
Un HDHP peut également inclure un HSA. Les avantages fiscaux d'un compte d'épargne santé comprennent:
- Cotisations fiscalement déductibles
- Croissance à imposition différée
- Retraits libres d'impôt lorsqu'ils sont utilisés pour des frais médicaux admissibles
Pour 2023, vous pouvez contribuer jusqu'à 3 850 $ à votre HSA si vous avez un plan de santé individuel. Le plafond de cotisation pour les régimes familiaux est de 7 750 $.
Projets catastrophiques, qui ont des franchises très élevées mais des primes faibles, peuvent couvrir les personnes de moins de 30 ans ou celles de 30 ans et plus qui ont des difficultés financières ou qui ne peuvent pas se permettre une assurance régulière.
Catégories de plans de santé Obamacare
Si vous achetez l'un des plans d'assurance maladie énumérés ci-dessus via le marché fédéral de l'assurance maladie, vous devrez également choisir le niveau ou la catégorie de plan que vous souhaitez. La Place du marché a été créée suite à l'adoption de la Loi sur les soins abordables (ACA), et les plans qui y sont énumérés doivent répondre à certaines exigences de base.
Les quatre catégories de plans sont Bronze, argent, or et platine. Le type de plan Marketplace que vous choisissez détermine ce que vous payez en primes et vos dépenses personnelles pour les soins.
Toutes les catégories de régimes sont tenues d'offrir des prestations de soins de santé essentielles, y compris une grande variété de services préventifs.
Bronze
Avec un plan de catégorie Bronze, vous paierez le moins de primes. Cependant, cette catégorie de régime a les coûts les plus élevés lorsque vous avez besoin de soins, car les franchises peuvent facilement atteindre des milliers de dollars.
Vous pouvez également payer plus de votre poche pour les co-paiements ou la coassurance. Un plan Bronze peut être mieux adapté aux personnes qui ne consultent pas souvent le médecin et qui peuvent se permettre une franchise plus élevée en échange de soins de santé dans le pire des cas.
Argent
Les plans Silver ont une prime mensuelle modérée et des frais remboursables modérés si vous avez besoin de soins. Les franchises sont généralement inférieures à ce que vous paieriez pour un plan Bronze, bien qu'elles soient plus chères que les plans Gold ou Platinum.
L'inscription à un plan Silver pourrait vous aider à bénéficier de réductions de partage des coûts. Ces réductions peuvent se traduire par une réduction des quotes-parts, de la coassurance et des franchises.
Le Crédit d'impôt sur les primes peut aider à compenser certains de vos coûts lors du paiement des primes d'assurance maladie si vous achetez une couverture via le Marketplace.
Or
Les plans Gold ont une prime mensuelle élevée mais offrent des coûts inférieurs sur une base régulière. Les franchises sont généralement faibles et vous pouvez également payer moins pour les co-paiements ou la coassurance.
Un plan Gold pourrait être une bonne option si vous consultez régulièrement le médecin. Cela ne vous prendra peut-être pas autant de temps pour atteindre la franchise, et une fois que vous l'aurez fait, votre assureur pourra prendre en charge le reste de vos frais.
Platine
Les plans Platinum ont les primes les plus élevées dans l'ensemble, mais vous coûtent le moins cher lorsque vous avez besoin de soins.
Les franchises du plan Platine sont les plus basses de tous les niveaux de plan, de sorte que votre compagnie d'assurance commence à assumer plus rapidement une plus grande partie des coûts des soins. Vous pouvez choisir un plan Platinum avec des primes plus élevées si vous souhaitez réduire autant que possible vos autres frais remboursables.
Voici les montants moyens que vous paierez à chaque niveau de plan.
| Catégorie de régime | La compagnie d'assurance paie | Tu payes |
| Bronze | 60% | 40% |
| Argent | 70% | 30% |
| Or | 80% | 20% |
| Platine | 90% | 10% |
Comment choisir la bonne couverture d'assurance maladie
Choisir la bonne couverture d'assurance maladie commence par comprendre quelles sont les options dont vous disposez. Une fois que vous êtes familiarisé avec les différents types de régimes d'assurance maladie, vous pouvez examiner de plus près votre santé et vos finances pour décider lequel est le plus efficace.
Par exemple, vous pourriez vous poser ces questions:
- Comment est mon état de santé général ?
- Ai-je des maladies chroniques ou pourrais-je développer des conditions nécessitant un traitement régulier ?
- Quelles primes mensuelles puis-je me permettre?
- Ai-je suffisamment d'économies pour couvrir les franchises, si je choisis un plan à franchise plus élevée ?
- Suis-je à l'aise d'être enfermé dans un réseau de fournisseur spécifique ?
- Aurai-je besoin, ou toute autre personne couverte par mon régime, de consulter un spécialiste?
- Ai-je besoin d'avantages supplémentaires tels que des soins de la vue ou des soins dentaires ?
Pensez également à la valeur d'un compte d'épargne-santé. Comme mentionné, les HSA peuvent procurer de nombreux avantages fiscaux et vous pouvez reporter l'argent d'une année sur l'autre.
Une fois que vous atteignez 65 ans, vous pouvez retirer de l'argent d'un HSA pour n'importe quelle raison sans pénalité fiscale. Vous n'auriez qu'à payer des impôts sur le revenu sur la distribution. Cela pourrait vous intéresser si vous cherchez un moyen supplémentaire d'épargner pour votre retraite.
Que sont Medicare et Medicaid ?
Assurance-maladie est une assurance maladie parrainée par le gouvernement pour les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes de moins de 65 ans ayant des handicaps et des conditions spécifiques. Aide médicale est un programme gouvernemental administré par l'État qui fournit des soins de santé abordables aux personnes et aux familles à faible revenu. L'éligibilité à Medicare est basée sur l'âge, tandis que l'éligibilité à Medicaid dépend généralement du revenu, des actifs et de la taille du ménage, mais varie selon l'État.
Qu'est-ce que l'assurance maladie à court terme ?
Assurance maladie à court terme vous couvre pendant une période limitée, allant de quelques mois à un an environ. Par exemple, vous pourriez obtenir une assurance maladie à court terme si vous êtes licencié et que vous ne voulez pas payer l'assurance COBRA jusqu'à ce que vous trouviez un nouvel emploi. Cependant, ces plans sont souvent médicalement souscrits, vous devrez donc vous qualifier. L'assurance maladie à court terme peut ne pas être tenue de fournir la même couverture de soins de santé essentiels qu'un plan conforme à la loi sur les soins abordables (ACA).
Qu'est-ce que l'assurance COBRA ?
Assurance COBRA vous permet de maintenir l'assurance maladie de votre employeur pendant une période déterminée si vous perdez vos prestations de santé collectives. Par exemple, si vous êtes licencié, démissionnez ou prenez votre retraite, vous pourrez peut-être conserver le même plan de santé grâce à la couverture COBRA. Cependant, ce n'est généralement pas aussi bon marché qu'un régime subventionné par l'employeur. Vous payez les primes et votre employeur peut ajouter des frais administratifs supplémentaires. Vous pourriez finir par payer 102 % du coût du régime.
L'essentiel
Avoir une assurance maladie peut vous donner la tranquillité d'esprit si vous ou l'un des membres de votre famille tombe malade ou se blesse. Naviguer dans les différents types de plans et options de politique peut être écrasant, mais faites des recherches approfondies pour savoir ce que vous obtenez. Comparer différentes mutuelles peut vous aider à choisir une police qui correspond à vos besoins et à votre budget.
