Strategije za ograničavanje troškova zdravstvene zaštite u SAD -u

U 2019., posljednjoj godini za koju su dostupni potpuni 12-mjesečni statistički podaci, zdravstveni sektor SAD-a činio je 17,7% nacionalnog BDP-a. Budući da su američka javnost, industrija i vlada opterećeni sve većim troškovima zdravstvene zaštite, kreatori politike ispituju bezbroj prijedloga kako bi uštedjeli na zdravstvenim troškovima. Ove se preporuke kreću od ciljanih i inkrementalnih mjera do velikog restrukturiranja do sustava s jednim platišem za cijelo stanovništvo, općenito zamišljenog kao „Medicare za sve“.

Politika zdravstva

Od donošenja Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) i provedbom subvencioniranog tržišta osiguranja, potreba za vladinim djelovanjem postala je prihvaćenija ili se o njoj barem raspravljalo. Međutim California v. Teksas parnice osporavanje ustavnosti ACA -e zloslutno se čeka pred Vrhovnim sudom SAD -a.

Sukobljene interesne skupine na koje bi utjecale promjene zdravstvenog sustava posjeduju veliku ekonomsku i političku moć. Oni se kreću od neovisnih privatnih liječnika do farmaceutskih divova i integriranog osiguranja i pružatelja usluga konglomerati bolničkih sustava koji zauzimaju važna utjecajna mjesta u svakom Kongresu okrug. Stoga se čak i manje reforme suočavaju sa značajnim otporom.

Platforma kampanje predsjednika Josepha Bidena postavila je ambiciozan plan zdravstvene zaštite, uključujući dodavanje "javne opcije", plana javnog zdravstvenog osiguranja kojim upravlja vlada, u ponudu ACA-e. Platforma je imala za cilj suzbiti koncentraciju na tržištu i smanjiti cijene lijekova dopuštajući Zdravstvena zaštita za pregovaranje o cijenama. Podržao je nametanje kontrole nad novim lijekovima bez konkurenata i zloupotrebu cijena drugih lijekova. Predlaže se dopuštanje Amerikancima da kupuju lijekove na recept iz drugih zemalja, kao i povećanje pristupa i pristupačnosti putem premijskih poreznih olakšica i drugih pogodnosti. Bidenov program namjeravao je smanjiti smrtnost majki, ukinuti ograničenja reproduktivne skrbi žena, unaprijediti paritet mentalnog zdravlja i povećati podršku zdravstvenim centrima u zajednici.

Međutim, predsjednik Biden, s tankom demokratskom većinom u oba doma Kongresa, nije predstavio svoj cijeli kampanju zdravstvenog programa u svojim početnim zakonodavnim prijedlozima, unatoč pritisku njegovih liberalnijih članova Zabava. Iako je predložio poreznu pomoć za premije osiguranja i kućnu njegu-kao i dodatnu potporu Upravi za branitelje (VA) bolnice - predsjednik Biden nije uključio glavne zdravstvene inicijative svoje kampanje u svoju formalnu infrastrukturu i pomoć obitelji planove.

U međuvremenu, zagovornici ACA -e pozivaju na povećanje tržišta osiguranja i pokrića te na proširenje Medicaida, posebno u državama koje nisu izabrale ACA -ine poticaje za Medicaid. Mnogi poslovni čelnici-koji su pokušali smanjiti troškove usvajanjem isplata temeljenih na vrijednosti, povećavajući broj zaposlenih podjela troškova, nuđenje zdravstvenih poticaja i druge mjere-smatraju da su njihovi napori marginalno učinkoviti u najboljem slučaju. I iznenađujući broj tko bi
obično odbijaju bilo kakvu državnu intervenciju čini se spremnom podržati vladine mjere za smanjenje potrošnje.

Proširenje Medicare -a

Shvativši da Medicare posluje po nižim cijenama od privatnog osiguranja, zdravstveni ekonomisti proučavali su njegovo usvajanje strukturu plaćanja i ocijenio njen potencijal za transformaciju u širi sustav kao metode za smanjenje nacionalne zdravstvene zaštite potrošnja. Niže stope koje plaća Medicare, ako se prošire na više pružatelja usluga, dovele bi do uštede. Kad bi se stope Medicare koristile za nadoknadu privatnog osiguranja, smanjenje potrošnje bilo bi procijenjeno na 350 milijardi dolara samo za 2021. godinu. Sve se češće ovo veliko restrukturiranje predlaže kao sustav s jednim platišem.

Program za jednog platitelja

Pretvaranjem programa Medicare u jednog obveznika, program Medicare za sve ima podršku glavnih političkih osoba, ali složenost prelaska s postojećeg sustava i političke prepreke koje bi trebalo prevladati donijele su njegovo usvajanje malo vjerojatno. Kad bi sustav s jednim platišem pružio sadašnje beneficije Medicare-a i strukturu podjele troškova, vjerojatno bi to rezultiralo znatno nižim potrošnje veće od sadašnje razine jer Medicare usluge plaća po nižim stopama nego privatno osiguranje i snosi niže administrativne troškove troškovi.

Različiti dizajni za sustav s jednim platišem, a svi su općenito varijacije sustava Medicare za sve, proizvode veću ili manju uštedu ovisno o njihovim značajkama. Kad bi Centri za Medicare & Medicaid usluge (CMS) dobili ovlaštenje pregovarati o cijenama lijekova uz farmaceutske tvrtke, moć koja trenutno nedostaje Medicareu, bile bi dodatne uštede očekivano. Međutim, valja napomenuti da bi mnogi prijedlozi s jednim isplatiteljem pružili izdašnije beneficije od trenutnog programa Medicare. Pružajući bogatije beneficije, poput stomatološke, vidne, slušne i dugotrajne skrbi-te smanjenjem ili uklanjanjem podjele troškova od strane korisnika-ti bi opsežniji prijedlozi uštedjeli manje. I, ako su posebno izdašne, ove bi alternative mogle koštati više nego što bi to učinio sustav pobliže izrađen prema trenutnom programu Medicare.

Alternativni modeli: CBO, Urban Institute i RAND studije

Ured za proračun Kongresa (CBO) usporedio je ekonomiju sveobuhvatnog sustava s jednim platišem s onima statusa quo. CBO je otkrio da bi opsežan program Medicare-for-all mogao smanjiti ukupnu zdravstvenu potrošnju pružanje univerzalnog pokrića, povećanje prihoda od kliničkih usluga i uklanjanje većine plaćanja i franšize. Stručnjaci CBO -a ocijenili su pet alternativnih struktura koristeći različite pretpostavke o plaćanju usluga; upisnici doplaćuju; potražnja za uslugama; pokrivanje dugotrajne skrbi, vida, stomatoloških i slušnih usluga; te utjecaj vladinog plana s jednim isplatiteljem na Medicaid i druge vladine programe.

CBO je procijenio da će potrošnja pasti čak i s povećanjem iskorištenosti zdravstvene zaštite jer bi uključivao sustav s jednim platišem jednostavnija, jeftinija administracija nego što to čini sadašnji sustav sa svojim višestrukim privatnim osiguravateljima i raznim planovima. CBO analiza je naglasila da sadašnji sustav Medicare troši samo 2% svojih prihoda na administraciju, dok privatna osiguravatelja troše približno 12% na administrativne troškove.

Urban Institute i RAND također su objavili studije o troškovima i učincima pokrića promjena sadašnjeg sustava. Urbanistički institut ocijenio je četiri plana za dodavanje, postupno, izmjenama koje je donijela ACA, a također je razmotrio dva alternative s jednim platišem, jedna „laka“ verzija, a druga opsežniji plan bliži sustavu koji proučava CBO. RAND je ocijenio sveobuhvatni sustav s jednim platišem koji su predložili državni zakonodavci za državu New York.

Razlike u pretpostavkama i metodologijama koje koriste tri organizacije ometaju izravnu usporedbu njihovih „opsežnih“ studija međusobno i s tekućim nacionalnim izdacima. Opsežni planovi koje su ocijenili Urban Institute i RAND pokrivali su više usluga nego što ih trenutno pruža Medicare. Njihovi su planovi bili i izdašniji od svih osim najskuplje od pet alternativa koje je razmatrao CBO.

Urban Institute i RAND zaključili su da će troškovi za njihove bogatije modele premašiti ukupnu nacionalnu, tekuću potrošnju. Međutim, nejasno je u kojoj se mjeri svaki višak može pripisati njihovom širem opsegu usluga. Osim toga, CBO je primijetio da su se tri studije oslanjale na kritično različite pretpostavke o administrativnim troškovima. Iako je CBO općenito pretpostavljao da će administrativni troškovi biti u skladu s trenutnom niskom stopom administrativnih troškova Medicarea, Urban Institute i analize RAND-a temeljile su se na većim stopama koje su bile bliže onima koje se trenutno prijavljuju za privatni sektor planove.

Niža dob za ispunjavanje uvjeta za Medicare

S planom američkih obitelji, predsjednik Biden predložio je nekoliko promjena u Medicareu, uključujući davanje pojedincima mogućnost upisa u Medicare sa 60 godina. Mnogi demokrati podržavaju ovaj prijedlog. To bi prebacilo troškove s privatnog osiguranja na program Medicare. Budući da su stope Medicare niže od stopa privatnog osiguranja, prelaskom ljudi u sustav Medicare vjerojatno bi se došlo do neto smanjenja ukupne potrošnje na zdravstvenu zaštitu.

Potencijalne ciljane mjere štednje

Osim velikog restrukturiranja zdravstvenog sustava, istraživači također istražuju ciljane mjere uštede koje će preoblikovati neke elemente sustava s ciljem smanjenja troškova. Evo pet širokih područja koja su istražili.

Lijekovi na recept

Amerikanci lijekove na recept plaćaju daleko više nego ti isti lijekovi koštaju preko granice u Kanadi i u većini drugih zemalja. Prepoznajući utjecaj određivanja cijena lijekova na troškove privatnog i javnog sektora, kreatori politike razmotrili su različite pristupe smanjenju troškova Rx-a.

Praksa farmaceutske tvrtke. Preporuke za smanjenje cijena lijekova uključuju zakone i propise koji bi izravno utjecali na cijene farmaceutskih kompanija te bi ovlastili Medicare da pregovara o smanjenju cijena za svoje korisnike i potencijalno nižim troškovima lijeka tržište. Također, kritičari farmaceutskog ponašanja umanjuju argumente industrije da ulaganje farmaceutskih kompanija u istraživanje i razvoj (R&D) zahtijeva visoke cijene lijekova. Preporučuju zakonodavcima i regulatorima da zabrane sumnjive tržišne prakse, poput antikonkurentne sporazumi o "plaćanju odgode" kako bi se spriječilo ili odgodilo uvođenje jeftinijih generičkih lijekova i biosličnih lijekova droge.

Dodatni prijedlozi reformi uključuju izmjene patentnog prava-na primjer, ograničavanje sekundarnih patenata koji nemaju utjecaja na sigurnost lijeka ili kliničku učinkovitost; ograničavanje izdavanja više povezanih patenata. Također se proučavalo: stroža kvalifikacijska pravila za - i ograničavanje nekih prednosti -status lijeka siročadi; provedba učinkovitijih procesa odobravanja; i donošenje propisa o cijenama koji priznaju vladino financiranje podržava razvoj nekih lijekova.

Uloga ljekarničkih beneficijara. Kritičari visokih cijena lijekova također dovode u pitanje ponašanje upravitelji beneficija u ljekarnama (PBM). PBM -i služe kao posrednici, pregovarajući o stopama plaćanja lijekova na recept u ime osiguravatelja i njihovih mreža, poslodavaca i drugih sponzora plana. Promatrači sve češće postavljaju pitanje ispunjavaju li PBM -ovi svoju primarnu svrhu, a to je korištenje tržišne moći svoje velike klijentele za smanjenje cijena lijekova za članove plana. Ekonomski i politički analitičari usredotočili su se na ulogu ovih posrednika i osporavaju trenutnu praksu i utjecaj upravnih tijela.

Poslovanje PBM -a, cijene o kojima pregovaraju s farmaceutskim tvrtkama te njihova raspodjela troškova i ušteda nedostaju transparentnosti. Bez transparentnosti, sponzorima plana je teško, često nemoguće, razumjeti kako su njihova plaćanja usmjerena na PBM -ove, farmaceutske tvrtke i ljekarne koje čine njihove mreže. Neki kritičari nadalje tvrde da je stvaranje formulara lijekova (tj. Posebnih lijekova i dostupnih cijena) za planiranje članova) mogu više utjecati profitni ciljevi PBM -a i farmaceutskih tvrtki nego kvaliteta i učinkovitost lijekova. Koncentracija i tržišna moć PBM -a - s tri tvrtke koje kontroliraju više od 76% tržišta - povećale su antitrust pitanja o vertikalnoj i horizontalnoj integraciji koja uključuje PBM -ove i druge aktere u zdravstvu i osiguranju sektorima.

Transparentnost cijena

Neki politički analitičari promiču bolje obrazovanje potrošača kao pristup smanjenju američke potrošnje na zdravstvo. Promičena je transparentnost kako bi se potrošači potaknuli na odabir jeftinijih davatelja usluga. Međutim, budući da je većina potrošača obuhvaćena privatnim ili državnim planovima koji utvrđuju stope koje se plaćaju njihovim davateljima usluga u mreži i općenito postavljene standardne formule za podjelu troškova za članove plana, za što su potrebe potrošača i korištenje posebnih informacija o cijenama najvažnije usluge koje nemaju pokriće osiguranja ili su vrlo ograničena-na primjer, stomatološke usluge, slušna pomagala, naočale i naknade koje naplaćuje izvan mreže pružatelji usluga. Nedavna objavljivanja bolničkih cijena prema federalnim propisima imala su ograničenu korist zbog složenosti tisuća kodova za naplatu, tehnički jezik i nedosljedna prezentacija na web stranicama bolnica. Dakle, transparentnost pomaže potrošačima u kupnji uskog raspona usluga, no čini se da je malo vjerojatno da će donijeti značajno, izravno ograničavanje troškova.

Ono što transparentnost cijena zdravstvene zaštite može učiniti jest pomoći zdravstvenom sektoru da razvije racionalniju i pravedniju ekonomsku strukturu. Transparentnost je omogućila više i bolje sustavne studije. On pruža značajne informacije kreatorima politike i analitičarima iz opsežne zbirke podataka koji im pomažu da razumiju sadašnji sustav i ocijene promjene politike. Transparentnost postavlja potencijalno problematično pitanje koje treba razmotriti: Možda bi otkrivanje dogovorenih stopa davatelja usluga olakšalo antikonkurentno ponašanje u nekim
tržišta i dovesti do povećanja troškova jer pružatelji jeftinijih usluga traže veće naknade od osiguravatelja? Sprječavanje zloupotrebe i iskorištavanje prednosti transparentnosti imperativ je.

Povećana podjela potrošačkih troškova

Općenito se smatralo da će povećanje podjele troškova potrošača-putem većeg osiguranja franšize i copays—Odvratio bi nepotrebne usluge, motivirao razmatranje troškova u odnosu na beneficije i smanjio troškove, osobito za poslodavce. Studija učinka povećanog džepni troškovi na potrošačima ukazuje, međutim, da potrošači općenito ne mogu procijeniti troškove u odnosu na beneficije u pogledu medicinske njege. Još više zabrinjava to što su istraživači otkrili da se pojedinci, suočeni s većim osobnim troškovima, odriču tretmana bez razlike, bez obzira na to ima li on visoku ili nisku korist.

Rješavanje otpada i neučinkovitosti

Procjenjuje se da otpad čini čak 25% zdravstvene potrošnje, u rasponu od 760 do 935 milijardi dolara. No, identificiranje otpada i njegovo rješavanje nije uspjelo. Široka, nejasna kategorija otpada opisana je kao pretjerano postupanje, neprikladne cijene, neuspjeh u koordinaciji ili pružanju zdravstvene zaštite, administrativna složenost te prijevara i zlouporaba. Fokusiranje više na neučinkovitost nego na loše definiran otpad mogao bi biti produktivniji pristup ograničavanju troškova.

Mjerni podaci: volumen u odnosu na "vrijednost"

Slično, naglašavanje vrijednosti u zdravstvu, a ne obujam (tj. Broj usluga) podrazumijeva usklađivanje različitih definicija vrijednosti i procjenu cijene u odnosu na kvalitetu. Naglašavanje različitih mjernih podataka može dovesti do različitih i vjerojatno žalosnih rezultata. Napori Medicarea da se smanji bolnički readmisija smanjenjem plaćanja bolnicama s visokim stopama readmisije smanjili su te stope u ograničenoj mjeri. Pregled ovog programa, štoviše, naglasio je potrebu predviđanja potencijalno štetnih učinaka dobronamjernih promjena u politici ili praksi. Neke studije ovog programa Medicare (ali ne sve) pokazale su da je također povezan s povećanim rizikom od smrti.

Izgledi za buduću štednju

Potaknula je ozbiljna zabrinutost zbog sve većih troškova i udjela američkog BDP -a predstavljenog potrošnjom na zdravstvo opsežna istraživanja i brojni prijedlozi za smanjenje ovih troškova - ili barem ublažavanje njihove trenutne stope povećati. Složenost zdravstvenog sektora i moć različitih privatnih interesa svaku promjenu čine izazovnom i politički teškom.

Hitnost koju osjećaju i javnost i državni dužnosnici držat će problem visoko na dnevnom redu javne politike. Rastući entuzijazam za ACA -inu reformu pokrića i plaćanja može povećati podršku vladinim akcijama. Ciljane i postupne promjene vjerojatno bi bile prihvatljivije od veleprodajnog restrukturiranja ili sustava s jednim platišem. S smanjenjem troškova kao bitnim ciljem, promjene koje pogađaju pacijente, pružatelje usluga i obveznike plaćanja neizbježno će dovesti do sukoba i otpora.