Apa yang Tidak Dicakup oleh Asuransi Kesehatan?

Menavigasi cakupan asuransi kesehatan adalah tugas yang monumental. Konsumen umumnya tidak dapat menentukan layanan mana yang diberikan, layanan mana yang dicakup, dan berapa banyak yang pada akhirnya akan mereka tanggung untuk membayar. Bukan hal yang aneh jika seorang dokter meminta layanan, pasien mengikuti saran dokter pesanan, asuransi hanya membayar sebagian atau tidak sama sekali, dan pasien dibiarkan memegang tas — dan tagihan.

Skenario umum lainnya: Seorang pasien menelepon dokter untuk menanyakan harga tes atau perawatan tertentu, hanya untuk diberitahu harganya tidak diketahui. Atau peserta program menelepon perusahaan asuransi kesehatan mereka untuk meminta biaya layanan yang biasa—untuk menentukan berapa banyak yang akan ditanggung—hanya untuk diberitahu "itu tergantung." Tidak ada yang akan pergi ke toko elektronik lokal dan membeli TV tanpa diberi tahu harganya, tetapi dalam perawatan medis, pada dasarnya inilah pasien diharapkan untuk dilakukan.

Agar adil, perusahaan asuransi kesehatan, yang secara tradisional dikenal sebagai penjaga gerbang perawatan kesehatan, telah menyadari hal ini dan dalam beberapa tahun terakhir telah mencoba meningkatkan transparansi harga. Terlepas dari upaya ini, ada banyak jebakan yang terkait dengan cakupan asuransi kesehatan. Mempelajari cara bernavigasi di sekitar ini harus membuat konsumen layanan kesehatan lebih terdidik. Berikut adalah layanan yang ditolak sebagian besar perusahaan asuransi dan lihat bagaimana Anda bisa mendapatkan hal-hal yang mungkin awalnya ditolak.

Medicare: Peta Jalan

Medicare memberikan wawasan paling banyak tentang manfaat yang tercakup bagi konsumen. Sistem Medicare adalah sistem asuransi kesehatan yang dijalankan secara federal yang diberikan terutama kepada warga negara AS yang berusia 65 tahun ke atas. Secara umum, dasar untuk semua desain manfaat asuransi kesehatan adalah sistem Medicare. Banyak asuransi kesehatan komersial rencana memodelkan manfaat dasar setelah manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare.

Fokusnya adalah pada kesehatan dan kesejahteraan daripada penyakit; pemeriksaan fisik tahunan tidak sepenuhnya ditanggung oleh Medicare dan pengobatan untuk penyakit parah juga biasanya memerlukan a pembayaran bersama atau pembayaran coinurance. Setelah desain rencana dasar ditetapkan untuk asuransi kesehatan komersial, manfaat lain ditambahkan tergantung pada persyaratan sponsor rencana—misalnya, pemberi kerja.

Ke memahami dasar-dasarnya dari apa yang tercakup di bawah paket Medicare, Anda dapat mengunjunginya situs web. Medicare bukanlah sistem "pengadopsi awal"; oleh karena itu, sebagian besar teknologi baru biasanya tidak tercakup sama sekali—atau tidak tercakup sekuat teknologi lain yang lebih teruji waktu. Contohnya adalah drug-eluting stent vs. stent bare-metal dalam prosedur jantung atau penggantian pinggul keramik versus stent logam tradisional. Jauh lebih mudah untuk mendapatkan pertanggungan untuk prosedur yang telah terbukti daripada yang berpotensi dianggap sebagai "prosedur pengujian". Demikian pula, tes laboratorium tertutup sering tertinggal dari yang terbaru teknologi; contohnya adalah tes pap ThinPrep.

Layanan Biasanya Tidak Tercakup

Meskipun setiap rencana manfaat berbeda, tergantung pada kebutuhan sponsor, dan tergantung pada peraturan negara (masing-masing negara bagian memiliki komisaris asuransi sendiri), ada layanan yang biasanya tidak ditanggung oleh sebagian besar asuransi kesehatan rencana.

Prosedur kosmetik

Banyak layanan yang memperbaiki penampilan luar seseorang, seperti operasi plastik dan beberapa prosedur dermatologis, seringkali tidak tercakup dalam rencana biasa. Menariknya, karena konsumen memilih untuk memiliki prosedur ini, ada transparansi harga yang bagus untuk mereka. Seorang konsumen yang menginginkan laser hair removal dapat menghubungi sejumlah penyedia dan masing-masing akan dapat segera memberikan penawaran harga.

Perawatan kesuburan

Biaya ini biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, meskipun perusahaan asuransi kesehatan diharuskan membayar semua tes yang diperlukan untuk membuat diagnosis infertilitas. Namun, ini adalah salah satu area perawatan yang berbeda di antara negara bagian.

Resep tanpa label

Obat resep diuji dan disetujui untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, obat ini dapat diresepkan untuk gangguan yang tidak tercantum pada "label". Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mungkin menolak membayar untuk penggunaan di luar label ini.

Teknologi baru dalam produk atau layanan

Menutupi biaya ini sering kali terjadi secara perlahan, terutama jika teknologi tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk peningkatan biaya. Perusahaan medis ditugaskan untuk membuktikan bahwa obat, produk, atau tes baru memberikan manfaat yang terukur bagi konsumen sedemikian rupa sehingga biayanya akan meningkatkan angka kematian atau kesakitan (pada dasarnya, menyelamatkan nyawa atau mengurangi penyakit) kesehatan). Karena Medicare bukan pengadopsi awal teknologi baru, rencana asuransi lain umumnya mengikuti dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya ke dalam manfaat yang ditanggung.

Apa Jalan Anda?

Meskipun ada layanan yang biasanya tidak ditanggung, ada "kasus khusus" di mana perusahaan asuransi membuat pengecualian dan menanggung layanan ini. Namun, dalam banyak kasus di mana layanan tidak tercakup, ada beberapa tindakan lain yang dapat dilakukan konsumen.

Dapatkan cakupan untuk teknologi baru

Dalam kasus di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan vs. teknologi yang lebih tua, konsumen mencoba beberapa hal untuk membuat perusahaan asuransi membayar. Banyak perusahaan asuransi mengharuskan dokter untuk "membuktikan" mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih menguntungkan. Selain itu, perusahaan asuransi dapat membayar jumlah tertentu untuk suatu prosedur dan pasien dapat membayar selisihnya untuk mendapatkan teknologi baru—dengan kata lain, tersedia pertanggungan sebagian. Langkah pertama dalam proses ini adalah mendiskusikan pertanggungan dengan perusahaan asuransi, menentukan apa yang akan ditanggung, dan memiliki kesepakatan dengan dokter untuk total biaya dan apa yang harus dibayar oleh: Anda.

Dapatkan perlindungan untuk obat baru

Banyak obat atau layanan baru yang diperkenalkan di pasar menjalani uji coba untuk menguji manfaat atau kegunaan tambahan. Konsumen dapat mencoba masuk ke salah satu uji coba dan mendapatkan layanan atau produk sebagai bagian dari uji coba. Namun, meskipun setiap percobaan dirancang berbeda, banyak yang memiliki sekelompok peserta yang menerima "plasebo", pengobatan palsu, sehingga Anda tidak dijamin obat atau layanannya. Dokter Anda harus dapat membantu Anda mempelajari setiap percobaan yang tersedia sebagai: Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA) memerlukan daftar uji coba obat.

Beli pengendara paket asuransi

Perusahaan asuransi kesehatan memberikan pilihan kepada orang yang diasuransikan untuk membeli a pengendara, fitur polis tambahan, untuk manfaat tertanggung tertentu. Namun, pengendara ini bisa mahal dan mungkin tidak tersedia untuk dibeli untuk semua perawatan.

Banding penolakan

Orang yang dilindungi dapat menggugat penolakan oleh perusahaan asuransi. Setiap perusahaan asuransi wajib menyediakan prosedur yang diperlukan untuk mengajukan banding kepada tertanggung. Selain itu, jika proses banding menghasilkan penolakan lain, konsumen tertanggung dapat mengajukan banding ke komisioner asuransi negara untuk peninjauan kasus. Prosesnya bisa agak lama tetapi seringkali tanpa biaya bagi orang yang diasuransikan.

Jebakan Asuransi Lainnya

Beberapa kantor dokter akan membantu konsumen menavigasi melalui labirin asuransi untuk menentukan cakupan. Namun, sebagai konsumen, selalu bijaksana untuk berbicara langsung dengan perusahaan asuransi untuk memvalidasi bahwa suatu prosedur ditanggung. Dengan frustrasi, perusahaan asuransi terkadang menolak untuk berbicara dengan anggota tertanggung dan hanya berbicara dengan kantor dokter. Tapi ketekunan umumnya terbayar.

Ada banyak jebakan lain dari cakupan asuransi yang perlu diwaspadai konsumen. Beberapa yang paling umum adalah:

• Pra-persetujuan: Banyak paket asuransi memerlukan persetujuan sebelumnya atau otorisasi sebelumnya untuk layanan kesehatan tertentu, seperti operasi atau rawat inap di rumah sakit. Anda atau dokter Anda harus menghubungi perusahaan asuransi sebelum Anda menerima perawatan untuk mendapatkan otorisasi; jika tidak, layanan tersebut mungkin tidak ditanggung oleh asuransi Anda.
• Dalam jaringan vs. di luar jaringan: Banyak paket asuransi, seperti organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), dirancang dengan dokter dan fasilitas dalam jaringan. Penyedia dalam jaringan ini sering memiliki kontrak yang dinegosiasikan dengan perusahaan asuransi untuk membayar harga yang disepakati untuk berbagai layanan. Penting juga untuk memastikan bahwa semua komponen untuk suatu prosedur tercakup. Periksa, misalnya, bahwa tidak hanya ahli bedah dan rumah sakit yang berada dalam jaringan, tetapi juga ahli anestesi. Dan pastikan tes dikirim ke dalam jaringan atau lab pilihan.
• Biaya obat resep: Biaya dan cakupan obat resep bervariasi, tergantung pada formularium rencana. Formularium, biasanya ditemukan di situs web asuransi kesehatan, merinci obat-obatan yang lebih murah melalui tingkatannya status (harga naik dari tingkat 1 ke tingkat 3—dan terkadang tingkat 4), pengganti, atau versi generik dari narkoba. Juga, beberapa obat khusus, seperti obat suntik, mungkin memerlukan pra-persetujuan tambahan sebelum perusahaan asuransi membayarnya.

Garis bawah

Memahami dan bekerja dalam pedoman asuransi kesehatan itu rumit. Banyak perusahaan memberi anggota akses ke sejumlah besar informasi di situs web yang aman. Informasi ini dapat membantu anggota memilih dokter atau fasilitas, meninjau formularium obat, dan mempelajari informasi penting lainnya. Tetapi untuk memahami apa itu manfaat yang ditanggung, berdiskusi langsung dengan perwakilan asuransi adalah tindakan terbaik. Karena persentase yang lebih tinggi dari biaya perawatan kesehatan didorong ke anggota rencana asuransi, semakin banyak keputusan "berbelanja" juga harus dibuat oleh anggota.