Strategi untuk Menahan Biaya Kesehatan AS

Pada tahun 2019, tahun terakhir di mana statistik 12 bulan penuh tersedia, sektor perawatan kesehatan AS menyumbang 17,7% dari PDB nasional. Dengan masyarakat Amerika, industri, dan pemerintah terbebani oleh meningkatnya biaya perawatan kesehatan, pembuat kebijakan sedang memeriksa banyak sekali proposal untuk menghemat biaya perawatan kesehatan. Rekomendasi ini berkisar dari langkah-langkah yang ditargetkan dan bertahap hingga restrukturisasi besar-besaran hingga sistem pembayar tunggal untuk seluruh populasi, umumnya dibayangkan sebagai "Medicare untuk semua."

Politik Kesehatan

Sejak berlakunya Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) dan pelaksanaan pasar asuransi bersubsidi, kebutuhan akan tindakan pemerintah telah menjadi lebih diterima, atau setidaknya dibahas. Namun, California v. Texas proses pengadilan memperdebatkan konstitusionalitas ACA sedang menunggu keputusan yang tidak menyenangkan di hadapan Mahkamah Agung AS.

Kelompok kepentingan yang saling bertentangan yang akan terpengaruh oleh perubahan sistem perawatan kesehatan memiliki kekuatan ekonomi dan politik yang besar. Mulai dari praktisi swasta independen hingga raksasa farmasi dan asuransi dan penyedia terintegrasi konglomerat ke sistem rumah sakit yang menempati posisi penting yang berpengaruh di setiap Kongres daerah. Dengan demikian, bahkan reformasi kecil pun menghadapi perlawanan yang substansial.

Platform kampanye Presiden Joseph Biden menetapkan agenda perawatan kesehatan yang ambisius, termasuk menambahkan "opsi publik," rencana asuransi kesehatan publik yang dikelola pemerintah, ke dalam penawaran ACA. Platform ini bertujuan untuk mengatasi konsentrasi pasar dan memotong harga obat dengan mengizinkan Medicare untuk menegosiasikan harga. Ini mendukung penerapan kontrol pada obat-obatan baru tanpa pesaing dan penetapan harga obat-obatan lain yang melecehkan. Ini mengusulkan memungkinkan orang Amerika untuk membeli obat resep dari negara lain, serta meningkatkan akses dan keterjangkauan melalui kredit pajak premium dan manfaat lainnya. Program Biden dimaksudkan untuk mengurangi kematian ibu, mengakhiri pembatasan perawatan reproduksi perempuan, memajukan paritas kesehatan mental, dan meningkatkan dukungan untuk pusat kesehatan masyarakat.

Namun, Presiden Biden, dengan mayoritas Demokrat tipis di kedua majelis Kongres, belum mempresentasikan seluruh mengkampanyekan program kesehatan dalam proposal legislatif awalnya, meskipun ada tekanan dari anggotanya yang lebih liberal berpesta. Meskipun ia telah mengusulkan bantuan berbasis pajak untuk premi asuransi dan perawatan di rumah—serta lebih banyak dukungan untuk Administrasi Veteran (VA) rumah sakit—Presiden Biden belum memasukkan inisiatif perawatan kesehatan utama kampanyenya dalam infrastruktur formal dan bantuan keluarga rencana.

Sementara itu, para pendukung ACA mendesak untuk meningkatkan pasar dan cakupan asuransinya serta memperluas Medicaid, terutama ke negara-negara bagian yang belum memilih insentif Medicaid dari ACA. Banyak pemimpin bisnis—yang telah mencoba mengurangi biaya dengan mengadopsi pembayaran berbasis nilai, meningkatkan karyawan pembagian biaya, menawarkan insentif kesehatan, dan tindakan lainnya—mendapati upaya mereka sedikit efektif sebagus-bagusnya. Dan jumlah yang mengejutkan siapa yang mau
biasanya menolak intervensi pemerintah yang tampaknya siap mendukung tindakan pemerintah untuk mengurangi pengeluaran.

Ekspansi Medicare

Menyadari bahwa Medicare beroperasi dengan biaya yang lebih rendah daripada asuransi swasta, para ekonom kesehatan telah mempelajari penerapannya struktur pembayaran dan mengevaluasi potensinya untuk bertransformasi menjadi sistem yang lebih luas sebagai metode untuk mengurangi layanan kesehatan nasional pengeluaran. Tarif yang lebih rendah yang dibayarkan oleh Medicare, jika diperluas ke lebih banyak penyedia, akan menghasilkan penghematan. Jika tarif Medicare digunakan untuk penggantian asuransi swasta, pengurangan pengeluaran akan menjadi sekitar $350 miliar untuk tahun 2021 saja. Semakin sering, restrukturisasi besar ini diusulkan sebagai sistem pembayar tunggal.

Program pembayar tunggal

Konversi program Medicare ke pembayar tunggal, program Medicare-untuk-semua mendapat dukungan dari tokoh politik utama, tetapi kompleksitas peralihan dari sistem saat ini dan hambatan politik yang perlu diatasi membuat penerapannya tidak sepertinya. Jika sistem pembayar tunggal memberikan manfaat Medicare saat ini dan struktur pembagian biaya, kemungkinan akan menghasilkan pengurangan biaya yang signifikan. pengeluaran daripada tingkat saat ini karena Medicare membayar layanan dengan tarif lebih rendah daripada asuransi swasta dan menanggung biaya administrasi yang lebih rendah biaya.

Desain yang berbeda untuk sistem pembayar tunggal, yang umumnya merupakan variasi pada sistem Medicare-untuk-semua, menghasilkan penghematan yang lebih tinggi atau lebih rendah tergantung pada fitur-fiturnya. Jika Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) diberi wewenang untuk menegosiasikan harga obat dengan perusahaan farmasi, kekuatan yang saat ini tidak dimiliki Medicare, penghematan tambahan akan mengharapkan. Namun, perlu dicatat bahwa banyak proposal pembayar tunggal akan memberikan manfaat yang lebih besar daripada program Medicare saat ini. Dengan memberikan manfaat yang lebih kaya, seperti gigi, penglihatan, pendengaran, dan perawatan jangka panjang—dan dengan menurunkan atau menghilangkan pembagian biaya oleh penerima manfaat—proposal yang lebih komprehensif ini akan menghemat lebih sedikit. Dan, jika sangat murah hati, alternatif ini bisa lebih mahal daripada sistem yang dimodelkan lebih dekat pada program Medicare saat ini.

Model alternatif: studi CBO, Urban Institute, dan RAND

Kantor Anggaran Kongres (CBO) telah membandingkan ekonomi dari sistem pembayar tunggal yang komprehensif dengan status quo. CBO menemukan bahwa program Medicare-untuk-semua yang komprehensif dapat mengurangi pengeluaran kesehatan secara keseluruhan sementara menyediakan cakupan universal, meningkatkan pendapatan untuk layanan klinis, dan menghilangkan sebagian besar pembayaran bersama dan dapat dikurangkan. Pakar CBO mengevaluasi lima struktur alternatif menggunakan asumsi berbeda tentang pembayaran penyedia; copay pendaftar; permintaan layanan; cakupan layanan perawatan jangka panjang, penglihatan, gigi, dan pendengaran; dan dampak dari pembayar tunggal, rencana pemerintah pada Medicaid dan program pemerintah lainnya.

CBO memperkirakan bahwa pengeluaran akan turun bahkan ketika pemanfaatan layanan kesehatan meningkat karena sistem pembayar tunggal akan melibatkan administrasi yang lebih sederhana dan lebih murah daripada yang dilakukan sistem saat ini dengan banyak perusahaan asuransi swasta dan berbagai macam rencana. Analisis CBO menekankan bahwa sistem Medicare saat ini hanya menghabiskan 2% dari pendapatannya untuk administrasi, sementara perusahaan asuransi swasta menghabiskan sekitar 12% untuk biaya administrasi.

The Urban Institute dan RAND juga telah menerbitkan studi tentang dampak biaya dan cakupan dari perubahan pada sistem saat ini. The Urban Institute mengevaluasi empat rencana untuk menambahkan, secara bertahap, pada perubahan yang dibuat oleh ACA dan juga mempertimbangkan dua alternatif pembayar tunggal, satu versi "ringan" dan yang lainnya rencana yang lebih komprehensif yang lebih dekat dengan sistem yang dipelajari oleh CBO. RAND mengevaluasi sistem pembayar tunggal yang komprehensif yang diusulkan oleh legislator negara bagian untuk Negara Bagian New York.

Perbedaan asumsi dan metodologi yang digunakan oleh ketiga organisasi tersebut menghalangi perbandingan langsung dari studi "komprehensif" mereka satu sama lain dan dengan pengeluaran nasional saat ini. Rencana komprehensif yang dievaluasi oleh Urban Institute dan RAND mencakup lebih banyak layanan daripada yang disediakan di bawah Medicare saat ini. Rencana mereka juga lebih murah hati daripada semuanya kecuali yang paling mahal dari lima alternatif yang dipertimbangkan oleh CBO.

The Urban Institute dan RAND menyimpulkan bahwa biaya untuk model mereka yang lebih kaya akan melebihi total pengeluaran nasional saat ini. Namun, sejauh mana kelebihan apa pun dapat dikaitkan dengan jangkauan layanan mereka yang lebih luas tidak jelas. Selain itu, CBO telah mencatat bahwa tiga studi mengandalkan asumsi yang sangat berbeda tentang biaya administrasi. Meskipun CBO umumnya mengasumsikan biaya administrasi akan konsisten dengan tingkat biaya administrasi Medicare yang rendah saat ini, analisis Urban Institute dan RAND didasarkan pada tingkat yang lebih tinggi yang lebih dekat dengan yang dilaporkan saat ini untuk sektor swasta rencana.

Usia yang lebih rendah untuk memenuhi syarat Medicare

Dengan Rencana Keluarga Amerika, Presiden Biden telah mengusulkan beberapa perubahan pada Medicare, termasuk memberi individu pilihan untuk mendaftar di Medicare pada usia 60 tahun. Banyak Demokrat mendukung proposal ini. Ini akan mengalihkan biaya dari asuransi swasta ke program Medicare. Karena tarif Medicare lebih rendah daripada tarif asuransi swasta, memindahkan orang ke sistem Medicare kemungkinan akan menghasilkan pengurangan bersih dalam pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan.

Tindakan Penghematan Bertarget Potensial

Selain restrukturisasi besar-besaran dari sistem perawatan kesehatan, para peneliti juga menyelidiki langkah-langkah penghematan yang ditargetkan yang akan membentuk kembali beberapa elemen sistem dengan tujuan mengurangi biaya. Berikut adalah lima area luas yang telah mereka jelajahi.

Obat resep

Orang Amerika membayar jauh lebih mahal untuk obat resep daripada biaya obat yang sama di seberang perbatasan di Kanada dan di sebagian besar negara lain. Menyadari dampak penetapan harga obat pada biaya sektor swasta dan publik, pembuat kebijakan telah mempertimbangkan berbagai pendekatan untuk mengurangi biaya Rx.

praktek perusahaan farmasi. Rekomendasi untuk menurunkan harga obat termasuk undang-undang dan peraturan yang secara langsung akan mempengaruhi harga perusahaan farmasi dan akan memberi wewenang kepada Medicare untuk bernegosiasi guna mengurangi harga bagi penerima manfaat dan berpotensi menurunkan biaya di seluruh obat pasar. Selain itu, kritik terhadap perilaku farmasi mengabaikan argumen industri bahwa investasi perusahaan obat dalam penelitian dan pengembangan (R&D) memerlukan harga obat yang tinggi. Mereka merekomendasikan agar pembuat undang-undang dan pembuat peraturan melarang praktik pasar yang meragukan, seperti anti-persaingan perjanjian "bayar untuk penundaan" untuk mencegah atau menunda pengenalan obat generik berbiaya lebih rendah dan biosimilar narkoba.

Usulan reformasi tambahan mencakup perubahan undang-undang paten—misalnya, membatasi paten sekunder yang tidak berpengaruh pada keamanan obat atau kemanjuran klinis; membatasi pemberian beberapa, paten terkait. Juga dipelajari: aturan kualifikasi yang lebih ketat untuk—dan membatasi beberapa manfaat—status obat yatim piatu; menerapkan proses persetujuan yang lebih efisien; dan mengadopsi peraturan penetapan harga yang mengakui pendanaan pemerintah mendukung pengembangan beberapa obat.

Peran manajer manfaat apotek. Kritik terhadap harga obat yang tinggi juga mempertanyakan perilaku manajer manfaat farmasi (PBM). PBM berfungsi sebagai perantara, menegosiasikan tarif pembayaran untuk obat resep atas nama perusahaan asuransi dan jaringan mereka, pemberi kerja, dan sponsor rencana lainnya. Semakin banyak pengamat mempertanyakan apakah PBM memenuhi tujuan utama mereka, yaitu menggunakan kekuatan pasar dari pelanggan besar mereka untuk mengurangi harga obat bagi anggota rencana. Analis ekonomi dan kebijakan telah berfokus pada peran yang dimainkan oleh perantara ini dan menantang praktik dan dampak PBM saat ini.

Operasi PBM, harga yang mereka negosiasikan dengan perusahaan obat, dan alokasi biaya dan tabungan mereka kurang transparan. Tanpa transparansi, sulit, seringkali tidak mungkin, bagi sponsor rencana untuk memahami bagaimana pembayaran mereka diarahkan di antara PBM, perusahaan obat, dan apotek yang membentuk jaringan mereka. Beberapa kritik lebih lanjut menyatakan bahwa pembuatan formularium obat (yaitu, obat spesifik dan harga yang tersedia untuk merencanakan anggota) mungkin lebih dipengaruhi oleh tujuan laba PBM dan perusahaan obat daripada oleh kualitas dan kemanjuran obat. Konsentrasi dan kekuatan pasar PBM—dengan tiga perusahaan yang menguasai lebih dari 76% pasar—telah meningkatkan antimonopoli pertanyaan tentang integrasi vertikal dan horizontal yang melibatkan PBM dan pemain lain dalam perawatan kesehatan dan asuransi sektor.

Transparansi harga

Beberapa analis kebijakan telah mempromosikan pendidikan konsumen yang lebih baik sebagai pendekatan untuk mengurangi pengeluaran perawatan kesehatan AS. Transparansi telah dipromosikan untuk mendorong konsumen memilih penyedia yang lebih murah. Namun, karena sebagian besar konsumen dilindungi oleh paket swasta atau pemerintah yang menetapkan tarif yang dibayarkan kepada penyedia dalam jaringan mereka dan umumnya menetapkan formula pembagian biaya standar untuk anggota paket, kebutuhan konsumen untuk dan penggunaan informasi harga spesifik adalah yang paling penting untuk layanan yang tidak menerima pertanggungan asuransi atau sangat terbatas—misalnya, layanan gigi, alat bantu dengar, kacamata, dan biaya yang dikenakan oleh di luar jaringan penyedia. Pengungkapan harga rumah sakit yang diamanatkan federal baru-baru ini memiliki kegunaan yang terbatas karena kompleksitasnya ribuan kode tagihan, bahasa teknis, dan penyajian yang tidak konsisten di situs web rumah sakit. Dengan demikian, transparansi membantu konsumen dalam membeli berbagai layanan yang sempit tetapi tampaknya tidak mungkin memberikan penahanan biaya langsung yang signifikan.

Apa yang dapat dilakukan oleh transparansi harga layanan kesehatan adalah membantu sektor layanan kesehatan mengembangkan struktur ekonomi yang lebih rasional dan adil. Transparansi telah memfasilitasi studi sistemik yang lebih banyak dan lebih baik. Ini memberikan informasi substantif kepada pembuat kebijakan dan analis dari kumpulan data ekstensif yang membantu mereka memahami sistem saat ini dan untuk mengevaluasi perubahan kebijakan. Transparansi memang menimbulkan pertanyaan yang berpotensi bermasalah yang perlu dipertimbangkan: Mungkinkah pengungkapan tarif yang dinegosiasikan dari penyedia memfasilitasi perilaku anti-persaingan di beberapa
pasar dan menyebabkan peningkatan biaya karena penyedia berbiaya lebih rendah mencari biaya yang lebih tinggi dari perusahaan asuransi? Mencegah praktik penyalahgunaan sambil menuai manfaat transparansi sangat penting.

Peningkatan pembagian biaya konsumen

Secara luas dianggap bahwa peningkatan pembagian biaya konsumen—melalui asuransi yang lebih tinggi dikurangkan dan copays—akan mencegah layanan yang tidak perlu, memotivasi pertimbangan biaya versus manfaat, dan mengurangi pengeluaran, terutama bagi pemberi kerja. Sebuah studi tentang efek peningkatan biaya out-of-pocket pada konsumen menunjukkan, bagaimanapun, bahwa konsumen umumnya tidak dapat mengevaluasi biaya terhadap manfaat sehubungan dengan perawatan medis. Lebih memprihatinkan adalah bahwa para peneliti telah menemukan bahwa ketika dihadapkan dengan pengeluaran pribadi yang lebih tinggi, individu mengabaikan pengobatan tanpa pandang bulu, tanpa memperhatikan apakah itu memiliki manfaat yang tinggi atau rendah.

Mengatasi pemborosan dan inefisiensi

Limbah diperkirakan mencapai 25% dari pengeluaran perawatan kesehatan, mulai dari $760 miliar hingga $935 miliar. Tetapi mengidentifikasi pemborosan dan mengatasinya sulit dipahami. Sebuah kategori yang luas dan tidak jelas, pemborosan telah digambarkan sebagai termasuk pengobatan yang berlebihan, penetapan harga yang tidak tepat, kegagalan dalam koordinasi atau pemberian layanan kesehatan, kompleksitas administrasi, dan penipuan dan penyalahgunaan. Berfokus lebih pada inefisiensi daripada limbah yang tidak jelas mungkin merupakan pendekatan yang lebih produktif untuk menahan biaya.

Metrik: volume versus 'nilai'

Demikian pula, menekankan nilai dalam perawatan kesehatan, daripada volume (yaitu, jumlah layanan) memerlukan rekonsiliasi definisi yang berbeda dari nilai dan menilai biaya versus kualitas. Menekankan metrik yang berbeda dapat menyebabkan hasil yang berbeda dan mungkin tidak menguntungkan. Upaya Medicare untuk mengurangi penerimaan kembali rumah sakit dengan menurunkan pembayaran ke rumah sakit dengan tingkat penerimaan kembali yang tinggi mengurangi tingkat ini sampai batas tertentu. Tinjauan program ini, apalagi, menggarisbawahi kebutuhan untuk mengantisipasi dampak yang berpotensi merugikan dari perubahan kebijakan atau praktik yang bermaksud baik. Beberapa penelitian tentang program Medicare ini (tetapi tidak semua) menunjukkan bahwa program ini juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian.

Prospek Tabungan Masa Depan

Kekhawatiran serius tentang meningkatnya biaya dan bagian dari PDB AS yang diwakili oleh pengeluaran perawatan kesehatan telah mendorong penelitian ekstensif dan banyak proposal untuk mengurangi biaya ini—atau setidaknya mengurangi tingkat pengeluaran mereka saat ini meningkatkan. Kompleksitas sektor perawatan kesehatan dan kekuatan kepentingan pribadi yang beragam membuat perubahan apa pun menjadi menantang dan sulit secara politis.

Urgensi yang dirasakan baik oleh publik maupun pejabat pemerintah akan menjadikan masalah tersebut tetap tinggi dalam agenda kebijakan publik. Antusiasme yang meningkat untuk cakupan dan reformasi pembayaran ACA dapat meningkatkan dukungan untuk tindakan pemerintah. Perubahan yang ditargetkan dan bertahap kemungkinan akan lebih dapat diterima daripada restrukturisasi grosir atau sistem pembayar tunggal. Dengan pengurangan biaya sebagai tujuan penting, perubahan yang mempengaruhi pasien, penyedia, dan pembayar pasti akan menimbulkan konflik dan perlawanan.