Definisi Industri Manajemen Manfaat Farmasi

Apa Itu Industri Manajemen Manfaat Farmasi (PBM)?

Perusahaan manajemen manfaat farmasi (PBM) berfungsi sebagai perantara antara perusahaan asuransi, apotek, dan produsen mengamankan biaya obat yang lebih rendah untuk perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi. PBM melakukan ini melalui negosiasi dengan apotek dan produsen obat untuk mendapatkan diskon harga obat, kemudian berikan diskon ini ke perusahaan asuransi, sedikit menaikkan harga obat atau mempertahankan porsinya dari rabat untuk mengamankan keuntungan.

Bagaimana Industri Manajemen Manfaat Farmasi Bekerja

Pada tahun 2020, perusahaan manajemen manfaat farmasi (PBM) secara kolektif menghasilkan lebih dari $449,12 miliar dalam pendapatan setiap tahun. Karena biaya obat telah meledak selama bertahun-tahun, perusahaan asuransi lebih mengandalkan PBM untuk mengendalikan biaya.

Perusahaan asuransi mengandalkan PBM untuk mengelola biaya, dan PBM memanfaatkan dukungan ini untuk bernegosiasi dengan obat produsen dengan menuntut diskon obat sebagai imbalan untuk menempatkan obat produsen di depan jutaan pelanggan. Selanjutnya, PBM menegosiasikan kontrak dengan apotek untuk membuat jaringan apotek ritel untuk distribusi obat.

Sumber: Jurnal Wall Street

Bagaimana PBM Menghasilkan Uang

PBM mengeksploitasi beberapa aliran pendapatan. Mereka membebankan biaya layanan untuk bernegosiasi dengan apotek, perusahaan asuransi, dan produsen obat, dan untuk memproses resep dan mengoperasikan apotek pesanan melalui pos. Kontrak dengan perusahaan asuransi terbesar dapat dengan cepat mengubah prospek PBM, memberinya kekuatan besar saat bernegosiasi dengan produsen obat dan apotek. Maka tidak heran jika persaingan sangat ketat, PBM berupaya untuk memposisikan diri secara optimal untuk negosiasi kontrak dengan perusahaan asuransi.

Persaingan tersebut telah menyebabkan sejumlah besar M&A transaksi di ruang ini—konsolidasi memungkinkan PBM untuk meningkatkan ukuran, dan dengan demikian kekuatan negosiasi mereka. Skala ekonomi menjelaskan pentingnya konsolidasi dan mengapa sebagian besar saham saat ini hanya ditempati oleh beberapa pemain utama, yaitu CVS Health, Cigna, OptumRx dari UnitedHealth Group, dan Humana Pharmacy Solutions.

Selain kesepakatan M&A antara PBM, ada juga konsolidasi antara apotek dan PBM karena sifat inheren sinergi antara keduanya. Rite Aid membeli EnvisionRX pada tahun 2015, dan CVS Caremark telah lama memiliki akses langsung ke jaringan apotek ritel CVS.

Kritik Pengelola Benefit Apotek (PBM)

Seperti yang disiratkan oleh sifat bisnis yang sebenarnya, PBM adalah target umum dari tuntutan hukum dan pengawasan pemerintah. Sebagai pihak ketiga negosiator, banyak dari praktik bisnis mereka tidak jelas, jadi PBM tidak selalu mengungkapkan potongan harga, diskon, perincian laporan tagihan, atau persentase tabungan yang diteruskan ke perusahaan asuransi.

Badan legislatif negara bagian telah mendorong ketentuan transparansi dan pengungkapan yang lebih besar untuk mengatur perusahaan-perusahaan ini dengan lebih baik. Selain itu, ada tekanan untuk memaksa gadai tugas ke PBM yang akan mengharuskan mereka untuk bertindak dalam kepentingan terbaik dari perusahaan asuransi dan rencana asuransi, mirip dengan penasihat keuangan' kewajiban hukum untuk bertindak demi kepentingan terbaik klien mereka. Semua ini berfungsi untuk menunjukkan kemungkinan regulasi industri PBM yang dapat mempengaruhi profitabilitas masa depan.