Perché l'assistenza sanitaria è rotta negli Stati Uniti

"Diciamo, 'vogliamo una vita più lunga, siamo disposti a pagare per questo'", ha detto Anupam Jena a Investopedia all'inizio di agosto. "Se le nostre aspettative di vita fossero maggiori di quelle di altri paesi, allora questo potrebbe benissimo essere un compromesso che saremmo disposti a fare".

C'è un problema, però, spiega l'economista e professore associato di politica sanitaria alla Harvard Medical School e Massachusetts General Medico ospedaliero: anche se gli Stati Uniti spendono più pro capite per l'assistenza sanitaria rispetto ad altri paesi ricchi, le nostre aspettative di vita sono le stesse o peggio. Inoltre alternative ai normali piani sanitari non sono efficaci.

Secondo il OCSE, gli Stati Uniti spendono $ 9.892 a persona per l'assistenza sanitaria, un po' di più della media del club di $ 3.997 (a parità del potere di acquisto).

Eppure l'aspettativa di vita alla nascita è di 78,8 anni, al di sotto della media di 80,6 anni dell'OCSE.

Anche le cose non stanno diventando più economiche, se le tendenze attuali resistono. La componente medica del

indice dei prezzi al consumo (IPC) è aumentato molto più velocemente dell'indice generale negli ultimi anni, il che significa che l'inflazione medica supera complessivamente inflazione.

Naturalmente, pochi americani hanno bisogno di vedere le statistiche per convincersi che il loro sistema sanitario è fuori controllo, in particolare se hanno bisogno di un EpiPen, hanno mai provato a capire quanto costerà un test o hanno guardato le notizie in qualsiasi momento a luglio. Che ci sia un problema è chiaro. È molto meno chiaro quale sia esattamente questo problema.

Investopedia ha contattato tre economisti sanitari e un farmacista diventato imprenditore per ottenere le loro diagnosi. Hanno colpito sette principali fonti di disfunzione.

1. Asimmetria informativa

Andare dal dottore "non è come comprare un'auto o un frigorifero", dice Jena. "Puoi soppesare tutte le opzioni, capisci cosa significa per un frigorifero avere un produttore di ghiaccio che fa questo o quello, ma è molto di più difficile dire, "beh, non sono sicuro se questo trattamento funzionerà o meno" o "ho davvero bisogno di ottenere la mia cura del cancro a un insegnamento di Harvard Ospedale?'"

Gli economisti si riferiscono a questo problema come asimmetria informativa. Il problema è presente in misura maggiore o minore nel mercato per quasi tutti i beni o servizi, ma è particolarmente acuto nel settore sanitario. Se le auto sono complicate e soggette a errori, non sono niente in confronto al corpo umano. I meccanici possiedono una quantità significativa di conoscenze specialistiche, ma i medici sono tenuti per legge a seguire anni di formazione, ottenere diplomi avanzati e quindi lavorare in ambienti supervisionati. I loro pazienti, per quanto esperti, raramente ne sanno abbastanza per sentirsi a proprio agio nel mettere in discussione le raccomandazioni di un medico. Quando i consumatori si sentono obbligati ad acquistare ciò che i venditori consigliano - la posta in gioco è alta, dopo tutto - i prezzi tendono a salire.

Questo squilibrio è più visibile nel prezzo dei farmaci. Michael Rea, farmacista e CEO di Rx Savings Solutions, afferma che un mercato è efficiente se "le persone hanno accesso alle informazioni in modo da poterle digerire, elaborare e prendere decisioni. E con i farmaci soggetti a prescrizione non è proprio così." Snocciola una serie di fattori che confondono le acque: sconti, prezzi di riferimento, AWP, MAC, WAC (questi sono il prezzo medio all'ingrosso, il costo massimo consentito e il costo di acquisizione all'ingrosso, che sono "un po' arbitrari" e non significano "necessariamente nulla").

Rea usa i farmaci per la pressione sanguigna come esempio. Anche se "abbiamo le stesse identiche condizioni e per il resto sono le stesse", la scelta migliore può variare "a causa del modo in cui il tuo piano assicurativo funzioni e il modo in cui funziona il mio e il modo in cui preferisce le droghe." Non è così semplice, aggiunge, come "se lo facessi, tutto sarebbe va bene."

2. Il problema principale-agente

Strettamente connesso al problema dell'asimmetria informativa è il problema principale-agente. Il medico è quello con le migliori informazioni su ciò che affligge un paziente e di quale trattamento ha bisogno. È probabile che il paziente segua la raccomandazione del medico, poiché questa è la migliore informazione a sua disposizione. Ma non è il medico a pagare le cure. Il "preside" (il paziente) è bloccato con il conto per la scelta che "l'agente" (il medico) fa per loro conto. "Un medico non sta affrontando il costo quando decide di ordinare quel test", dice Jena, "quando decidono di mandarti in ospedale".

In alcuni casi i medici ignorano consapevolmente i costi dei test e dei trattamenti che ordinano, ammesso che li conoscano, per concentrarsi sull'assistenza. In altri casi, incentivi mal strutturati incoraggiano gli operatori sanitari a spendere. "I pagamenti si basano sulla quantità di servizi che forniscono", afferma Marah Short, direttore associato del Center for Health and Biosciences presso il Baker Institute della Rice University, "e non c'è una buona misurazione di qualità."

3. Consolidamento

Erin Trish, assistente professore di ricerca presso lo Schaeffer Center for Health Policy della University of Southern California e L'economia, fa risalire un'altra causa di disfunzione dell'assistenza sanitaria a una tendenza che ha preso velocità negli ultimi decenni: il consolidamento. "Quindi negli anni '90, la maggior parte degli ospedali erano ospedali di proprietà indipendente, con un'unica sede", afferma Trish. Il motivo esatto per cui sono iniziati i legami non è certo, ma una teoria è che l'emergere di cure gestite abbia posto fine a un sistema in base al quale "il medico o l'ospedale ha appena fatturato all'assicuratore tutto ciò che ha fatto e l'assicuratore ha pagato" esso."

Per un po', dice Trish, la spesa sanitaria è cresciuta a un ritmo più lento, ma ai fornitori "non piaceva dove stava andando". Gli ospedali hanno iniziato a formare catene e il processo ha accelerato negli anni 2000. Oggi gli ospedali sono "un mercato incredibilmente consolidato", che consente loro di caricare di più.

4. Isolamento dei costi

Un altro problema identificato da Trish è la diffusa ignoranza di quanto sia effettivamente costosa l'assistenza sanitaria. "C'è un isolamento dal costo in molti modi, in particolare tra le persone con un'assicurazione privata attraverso i loro datori di lavoro". Come per il consolidamento ospedaliero, la colpa è in gran parte della storia. Negli anni '40 Franklin D. Roosevelt usò i poteri presidenziali in tempo di guerra per congelare i salari, ad eccezione di "assicurazioni e pensioni" benefici." Dal momento che il lavoro era scarso, le aziende si sono affrettate a fare l'un l'altro con una generosa assicurazione sanitaria politiche. Poi l'IRS stabilì che i lavoratori non dovevano pagare le tasse sui premi pagati dai loro datori di lavoro e dal 1940 al 1946 la percentuale di americani con un'assicurazione sanitaria triplicò al 30%.

Non ci volle molto perché il sistema si radicasse. "La mia ipotesi", dice Trish, "sarebbe che se si intervistasse la persona media che ottiene l'assicurazione sanitaria tramite il proprio datore di lavoro, probabilmente non hanno una grande idea di quanto costi quel premio di assicurazione sanitaria e anche di quanto il loro datore di lavoro stia effettivamente contribuendo ai premi".

Tuttavia, questo isolamento dai veri costi dell'assistenza sanitaria non è limitato a coloro che ottengono l'assicurazione tramite i datori di lavoro. Secondo un recente documento di lavoro del National Bureau of Economic Research di Amy Finkelstein del MIT e Nathaniel Hendren e Mark Shepard di Harvard, gli iscritti agli scambi assicurativi sovvenzionati del Massachusetts sono disposti a pagare solo circa la metà delle loro spese mediche previste costi.

5. Il compromesso tra innovazione e accesso

Per spiegare perché l'assistenza sanitaria - e i farmaci in particolare - sono molto più costosi negli Stati Uniti che altrove, Jena indica il puro guadagno che i produttori di farmaci potenziali trovano nel mercato degli Stati Uniti.

"La maggior parte degli economisti sanitari sarebbe d'accordo sul fatto che la spesa sanitaria e la crescita della spesa sanitaria provengano da nuovi innovazioni nell'assistenza sanitaria", afferma, somministrando lo stent coronarico e il farmaco per l'epatite C Sovaldi come esempi. "Se pensi a ciò che guida l'innovazione nel settore sanitario, come in qualsiasi altro settore, saranno i profitti. Quindi, quando i profitti sono più alti, le aziende sono più incentivate a investire in una tecnologia".

Gli Stati Uniti rappresentano circa la metà del mercato sanitario mondiale, quindi sono una fonte cruciale di questi profitti. Jena afferma che quando un paese con una ricchezza pro capite simile agli Stati Uniti – Svizzera o Paesi Bassi, per esempio – abbassa i prezzi dei farmaci, le innovazioni continuano rapidamente, perché i profitti derivati ​​da questi paesi sono "una goccia nel mare". Se gli Stati Uniti dovessero fare lo stesso, però, i profitti subirebbero un duro colpo e l'innovazione farebbe... Lento. Questo è il compromesso tra innovazione e accesso: poiché gli Stati Uniti sono un mercato così redditizio, devono scegliere tra un accesso a basso costo ai farmaci e la promessa di farmaci migliori in futuro.

6. Il problema del free rider

Questo compromesso porta a un problema correlato: ciò che gli economisti chiamano il problema di free rider. "È difficile trovare un modello in base al quale il Regno Unito dovrebbe spendere in droga meno di quanto spendono gli Stati Uniti" pro capite, afferma Jena. "L'unico motivo per cui ciò accade è perché non affrontano il compromesso dell'accesso all'innovazione, perché qualsiasi decisione presa dal Regno Unito non influisce sulla probabilità di innovazione futura".

In altre parole, gli americani stanno sovvenzionando farmaci a basso costo per altri paesi.

Questa dinamica non si gioca solo a livello internazionale. Ci sono tantissime persone all'interno del Paese che usufruiscono dei servizi sanitari senza pagarli per intero: free riders. L'Affordable Care Act ha tentato di contrastare il free riding nel mercato assicurativo richiedendo che tutti ottengano la salute assicurazione o pagare una penale (piuttosto che usare solo i servizi di pronto soccorso), ma in un senso più ampio il problema persiste. Medicaid e CHIP, programmi finanziati dai contribuenti che forniscono assistenza sanitaria a persone a basso reddito, coprivano oltre 74 milioni di persone a giugno.

7. Domanda anelastica

Il fatto che gran parte del paese non consideri il free riding come un problema va al cuore del motivo per cui l'assistenza sanitaria è diversa. Per molti è un diritto umano e l'incapacità di pagare non dovrebbe impedire alle persone di ricevere uno standard di assistenza di base. "Chi sano di mente direbbe che non dovremmo coprire le persone che sono povere e non hanno accesso all'assistenza sanitaria se l'assistenza sanitaria fosse davvero economica?" dice Jena.

Ma l'assistenza sanitaria non è molto economica e molte persone sane si chiedono come il paese possa continuare a fornire assistenza sovvenzionata con l'aumento dei costi. Nei mercati normali, l'aumento dei costi deprime la domanda poiché i consumatori trovano sostituti o ne fanno a meno. Quando si tratta di assistenza sanitaria, non ci sono sostituti e farne a meno può essere una proposta dolorosa o fatale. Quindi la domanda è anelastico: se un consumatore ha bisogno di un trattamento, si indebiterà per pagarlo o perseguirà mezzi più creativi. La premessa di quel dramma tipicamente americano, Breaking Bad, non avrebbe avuto molto senso al di fuori degli Stati Uniti.

"È davvero difficile dire a qualcuno che non riceverà un trattamento perché non può permetterselo", afferma Trish. "E quando non sei disposto a dire di no, ciò influenza sia la spesa che l'utilizzo che ne derivano, ma anche i prezzi che vengono negoziati".