Ko neapima sveikatos draudimas?

Naršymas sveikatos draudimo srityje yra didžiulė užduotis. Vartotojai paprastai negali pasakyti, kokios paslaugos teikiamos, kokios paslaugos yra įtrauktos ir kiek jie galiausiai bus atsakingi už mokėjimą. Tai nėra neįprastas scenarijus, kai gydytojas prašo paslaugos, pacientas seka gydytojo užsakymų, draudimas moka tik dalį arba visai nieko, o pacientas lieka su rankiniu - ir vekselis.

Kiti įprasti scenarijai: pacientas skambina gydytojui, norėdamas paklausti konkretaus tyrimo ar gydymo kainos, tik norėdamas pasakyti, kad kaina nežinoma. Arba plano dalyvis paskambina savo sveikatos draudikui, kad paprašytų įprasto mokesčio už paslaugą, kad nustatytų, kiek ji bus padengta, ir tik pasakys " Niekas nenueitų į vietinę elektronikos parduotuvę ir nenusipirktų televizoriaus, nepasakęs kainos, tačiau medicininėje priežiūroje tai iš esmės yra pacientai tikimasi padaryti.

Teisybės dėlei, sveikatos draudimo bendrovės, tradiciškai žinomos kaip sveikatos priežiūros vartai, tai pripažino ir pastaraisiais metais bandė pagerinti kainų skaidrumą. Nepaisant šių pastangų, yra daug spąstų, susijusių su sveikatos draudimu. Išmokę naršyti aplink tai, turėtumėte būti labiau išsilavinę sveikatos priežiūros vartotojai. Čia pateikiamos paslaugos, kurių atsisako dauguma draudikų, ir pažvelkite, kaip galite padengti tai, kas iš pradžių gali būti paneigta.

Medicare: planas

Medicare suteikia didžiausią supratimą apie teikiamą naudą vartotojams. „Medicare“ sistema yra federalinė sveikatos draudimo sistema, pirmiausia teikiama 65 metų ir vyresniems JAV piliečiams. Apskritai, visų sveikatos draudimo išmokų planavimo pagrindas yra „Medicare“ sistema. Daug komercinis sveikatos draudimas planai modeliuoja pagrindines išmokas po tų išmokų, suteiktų „Medicare“ gavėjams.

Daugiausia dėmesio skiriama sveikatai ir gerovei, o ne ligai; kasmetiniai fiziniai egzaminai nėra visiškai įtraukti į „Medicare“, o gydant sunkius negalavimus paprastai taip pat reikia: a bendras mokėjimas arba bendras draudimas. Nustačius pagrindinį planą komerciniam sveikatos draudimui, kitos išmokos pridedamos atsižvelgiant į plano rėmėjo, pavyzdžiui, darbdavio, reikalavimus.

Į suprasti pagrindus to, kas padengta pagal Medicare planą, galite aplankyti jo Interneto svetainė. „Medicare“ nėra „ankstyvojo pritaikymo“ sistema; todėl dauguma naujų technologijų paprastai nėra apskritai aptariamos arba neapima taip tvirtai, kaip kitos, laiko patikrintos technologijos. Pavyzdys yra narkotikus išskiriantys stentai vs. pliko metalo stentai širdies procedūrose ar keraminiai klubo sąnario pakeitimai, palyginti su tradiciniais metalo. Daug lengviau gauti patikrintų procedūrų, o ne galimų procedūrų laikomos „bandymo procedūromis“. Panašiai padengti laboratoriniai bandymai dažnai atsilieka nuo naujausių technologija; pavyzdys yra „ThinPrep“ pap testas.

Paslaugos paprastai neapima

Nors kiekvienas išmokų planas yra skirtingas, priklausomai nuo rėmėjo poreikių ir valstybės nuostatų (kiekvienas valstybė turi savo draudimo komisarą), yra paslaugų, kurių paprastai neapima dauguma sveikatos draudimo planus.

Kosmetinės procedūros

Daugelis paslaugų, kurios pagerina kažkieno išorinę išvaizdą, pavyzdžiui, plastinės chirurgijos ir kai kurių dermatologinių procedūrų, dažnai neįtraukiamos į tipinius planus. Įdomu tai, kad vartotojai pasirenka šias procedūras, todėl kainos yra labai skaidrios. Vartotojas, norintis plaukų šalinimo lazeriu, gali paskambinti bet kuriam paslaugų teikėjui ir kiekvienas galės iš karto nurodyti kainą.

Vaisingumo gydymas

Šios išlaidos paprastai nėra apdraustas sveikatos draudimu, nors sveikatos draudikai privalo sumokėti už visus tyrimus, reikalingus nevaisingumo diagnozei nustatyti. Tačiau tai yra viena iš gydymo sričių, kurios skiriasi valstybėse.

Nereceptiniai receptai

Receptiniai vaistai yra išbandyti ir patvirtinti dėl specifinių sutrikimų, tokių kaip autoimuninės ligos. Kartais šie vaistai gali būti skiriami sutrikimams, kurie nėra išvardyti „etiketėje“. Kai kuriais atvejais draudimo bendrovė gali atsisakyti mokėti už naudojimąsi ne etikete.

Naujos technologijos gaminiuose ar paslaugose

Šios išlaidos dažnai padengiamos lėtai, ypač jei technologija neparodo papildomos naudos padidėjusioms išlaidoms. Medicinos kompanijoms pavesta įrodyti, kad naujas vaistas, produktas ar testas suteikia išmatuojamą naudą vartotojams taip, kad išlaidos pagerintų mirtingumą ar sergamumą (iš esmės išgelbėtų gyvybes arba sumažintų susirgimų skaičių) sveikata). Kadangi „Medicare“ nėra ankstyvas naujų technologijų diegėjas, kiti draudimo planai paprastai seka pavyzdžiu ir laukia daugiau duomenų, prieš įtraukdami juos į draudžiamąsias išmokas.

Kokia jūsų išeitis?

Nors yra paslaugų, kurios paprastai neapima, yra „ypatingų atvejų“, kai draudimo bendrovės daro išimtis ir apima šias paslaugas. Tačiau daugeliu atvejų, kai paslaugos neapima, vartotojai gali imtis kelių kitų veiksmų.

Gaukite informacijos apie naujas technologijas

Tais atvejais, kai nauja technologija suteikia papildomos naudos, palyginti su. senesnės technologijos vartotojai bando keletą dalykų, kad draudimo bendrovė sumokėtų. Daugelis draudimo bendrovių reikalauja, kad gydytojai „įrodytų“, kodėl brangesnė procedūra ar produktas yra naudingesnis. Be to, draudimo bendrovė gali sumokėti tam tikrą sumą už procedūrą, o pacientas gali sumokėti skirtumą, kad gautų naują technologiją, kitaip tariant, yra dalinė apsauga. Pirmasis šio proceso žingsnis yra aptarti draudimą su draudimo bendrove, nustatyti, kas bus padengti ir susitarti su gydytoju dėl visų išlaidų ir to, ką reikės sumokėti tu.

Gaukite aprėptį naujiems vaistams

Daugelis naujų vaistų ar paslaugų, pristatytų rinkoje, yra išbandomi, siekiant patikrinti papildomą naudą ar naudojimą. Vartotojai gali bandyti patekti į vieną iš bandymų ir gauti paslaugą ar produktą kaip bandymo dalį. Tačiau, nors kiekvienas tyrimas yra suplanuotas skirtingai, daugelis turi dalyvių grupę, kuri gauna „placebą“, netikrą gydymą, todėl jums nėra garantuojamas vaistas ar paslauga. Jūsų gydytojas turėtų padėti jums sužinoti apie bet kokius tyrimus, kurie yra prieinami Maisto ir vaistų administracija (FDA) reikalauja išvardyti vaistų bandymus.

Įsigykite draudimo plano vairuotoją

Ligonių draudimo bendrovės suteikia apdraustiems asmenims galimybę įsigyti raitelis, papildoma politikos funkcija, skirta konkrečiai padengtai naudai. Tačiau, šie vairuotojai gali brangiai kainuoti ir jų negalima įsigyti visoms procedūroms.

Apeliacija dėl neigimo

Draudžiami asmenys gali ginčyti draudimo bendrovės atsisakymą. Kiekviena draudimo bendrovė privalo apdraustam asmeniui pateikti skundo pateikimo procedūrą. Be to, jei dėl apeliacijų nagrinėjimo atsiranda kitas atsisakymas, apdraustasis vartotojas gali kreiptis į valstybinį draudimo komisarą, kad šis išnagrinėtų bylą. Procesas gali būti šiek tiek ilgas, tačiau dažnai neapmokestinamas apdraustasis.

Kiti draudimo trūkumai

Kai kurie gydytojų kabinetai padės vartotojams naršyti draudimo labirinte, kad nustatytų aprėptį. Tačiau, kaip vartotojui, visada protinga tiesiogiai pasikalbėti su draudimo bendrove, kad patvirtintumėte, jog procedūra yra taikoma. Apmaudu, kad draudimo bendrovės kartais atsisako kalbėtis su apdraustu nariu ir kalbėti tik su gydytojo kabinetu. Tačiau atkaklumas paprastai pasiteisina.

Yra daug kitų draudimo apsaugos spąstų, kuriuos vartotojai turi žinoti. Kai kurie iš labiausiai paplitusių yra:

• Išankstinis patvirtinimas: Daugeliui draudimo planų reikia išankstinio patvirtinimo arba išankstinio leidimo tam tikroms sveikatos priežiūros paslaugoms, tokioms kaip operacijos ar buvimas ligoninėje. Jūs arba jūsų gydytojas, prieš gaudami leidimą, turi susisiekti su draudiku; jei to nepadarysite, paslauga gali būti neapdrausta jūsų draudimu.
• Tinkle vs. už tinklo ribų: Daugelis draudimo planų, pvz sveikatos priežiūros organizacijos (HMO), yra sukurti su tinkle esančiais gydytojais ir priemonėmis. Šie tinklo paslaugų teikėjai dažnai turi susitarimą su draudimo bendrove, kad sumokėtų sutartą kainą už įvairias paslaugas. Taip pat svarbu užtikrinti, kad būtų įtraukti visi procedūros komponentai. Pavyzdžiui, patikrinkite, ar tinkle veikia ne tik chirurgas ir ligoninė, bet ir anesteziologas. Ir įsitikinkite, kad bandymai siunčiami į tinklą ar pageidaujamą laboratoriją.
• Receptinių vaistų kaina: Receptinių vaistų kaina ir aprėptis skiriasi priklausomai nuo plano formulės. Formulėje, paprastai randamoje sveikatos draudiko svetainėje, pateikiami pigesni vaistai per jų pakopą būsena (kainos pakyla nuo 1 pakopos iki 3 pakopos, o kartais ir 4 pakopos), pakaitalai arba bendrosios versijos narkotikai. Be to, kai kuriems specializuotiems vaistams, pvz., Injekciniams, gali reikėti papildomo išankstinio patvirtinimo, kol draudimo bendrovė už juos sumokės.

Esmė

Suprasti ir dirbti pagal sveikatos draudimo gaires yra sudėtinga. Daugelis kompanijų suteikia nariams prieigą prie daugybės informacijos saugiose svetainėse. Ši informacija gali padėti nariams pasirinkti gydytoją ar įstaigą, peržiūrėti vaistų formulę ir sužinoti kitos pagrindinės informacijos. Tačiau norint suprasti, kas yra draudžiama nauda, ​​geriausia yra gyvai diskutuoti su draudimo atstovu. Didesniam sveikatos priežiūros išlaidų procentui perkeliant draudimo plano narius, vis daugiau ir daugiau „apsipirkimo“ sprendimo turėtų priimti nariai.