Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) apibrėžimas

Kas yra sveikatos priežiūros organizacija (HMO)?

Asmuo, kuriam reikia apsisaugoti sveikatos draudimas gali rasti įvairių sveikatos draudimo paslaugų teikėjų, turinčių unikalių savybių. Viena populiariausių draudimo paslaugų teikėjų rūšių yra sveikatos draudimo rinka yra sveikatos priežiūros organizacija (HMO), draudimo struktūra, teikianti draudimą per gydytojų tinklą.

Kaip veikia sveikatos priežiūros organizacija (HMO)

Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) teikia sveikatos draudimą kas mėnesį ar kasmet rinkliava. HMO apriboja narių aprėptį iki medicininės priežiūros, teikiamos per gydytojų ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, sudarytų pagal sutartį su HMO, tinklą. Šios sutartys leidžia priemokos būti mažesnis nei tradicinio sveikatos draudimo atveju, nes sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi pranašumą, kai pacientai nukreipiami į juos. Jie taip pat prideda papildomų apribojimų HMO nariams.

Sprendžiant, ar pasirinkti HMO draudimo planą, turėtumėte atsižvelgti į įmokų kainą, išlaidas, susijusias su kišenėmis, bet kokius reikalavimus, kurių gali kilti specializuotai medicininei priežiūrai, ir ar tai svarbu jums tavo paties pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas.

HMO yra organizuotas valstybinis ar privatus subjektas kuri savo abonentams teikia pagrindines ir papildomas sveikatos paslaugas. Organizacija užtikrina savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklą sudarydama sutartis su pirminės sveikatos priežiūros gydytojais, klinikinėmis įstaigomis ir specialistais. Medicinos subjektams, sudarantiems sutartis su HMO, mokamas sutartas mokestis už tai, kad HMO abonentai galėtų pasiūlyti įvairias paslaugas. Sutartas mokėjimas leidžia HMO pasiūlyti mažesnes įmokas nei kitų tipų sveikatos draudimo planai, išlaikant aukštą priežiūros kokybę iš savo tinklo.

Dabartinis HMO buvo įsteigtas pagal 1973 m. Sveikatos priežiūros organizacijos aktą. Buvusio prezidento Richardo Nixono priimtas įstatymas patikslino HMO apibrėžimą kaip „viešą ar privatų subjektą, organizuotą teikti pagrindines ir papildomas sveikatos priežiūros paslaugas. „Įstatymas taip pat reikalauja, kad planuose apdraustiems asmenims būtų suteikta pagrindinė sveikatos priežiūra mainais į įprastas, fiksuotas įmokas, nustatomas bendruomenėje“. įvertinimas."

Taisyklės HMO abonentams

HMO abonentai moka mėnesinę ar metinę priemoką už prieigą prie medicinos paslaugų organizacijos tinkle paslaugų teikėjų, tačiau jie apsiriboja tuo, kad jų priežiūrą ir paslaugas gauna tik iš HMO gydytojų tinklas. Tačiau kai kurios už tinklo nepriklausančios paslaugos, įskaitant skubią pagalbą ir dializę, gali būti taikomos HMO.

Tiems, kurie yra apdrausti pagal HMO, gali tekti gyventi ar dirbti plano tinklo zonoje, kad būtų galima gauti draudimą. Tais atvejais, kai abonentas gauna skubią pagalbą išvykęs iš HMO tinklo regiono, HMO gali padengti išlaidas. Tačiau HMO abonentai, kurie gauna neatidėliotiną prieigą prie tinklo, turi už tai sumokėti iš kišenės.

Be mažų įmokų, paprastai yra mažos arba jų nėra atskaitymai su HMO. Vietoj to organizacija ima mokesčius a bendrai mokėti už kiekvieną klinikinį vizitą, testą ar receptą. Bendras mokėjimas HMO paprastai yra mažas-paprastai 5 USD, 10 USD arba 20 USD už paslaugą-taip sumažinant išlaidas iš savo kišenės ir kad HMO planai būtų prieinami šeimoms ir darbdaviams.

Pirminės sveikatos priežiūros gydytojo vaidmuo

Apsidraudusi šalis pagal HMO planą iš vietinių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklo turi pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros gydytoją (PCP). Pirminės sveikatos priežiūros gydytojas paprastai yra pirmasis asmens kontaktas visais su sveikata susijusiais klausimais. Tai reiškia, kad apdraustasis asmuo negali kreiptis į specialistą, prieš tai negavęs siuntimo iš savo PCP.

Tačiau tam tikroms specializuotoms paslaugoms, pvz., Mamografijos atrankai, siuntimo nereikia. Specialistai, į kuriuos PCP paprastai nukreipia apdraustus narius, patenka į HMO aprėptį, todėl jų paslaugos yra įtrauktos į HMO planą po to, kai yra sumokama bendrai. Jei pirminės sveikatos priežiūros specialistas palieka tinklą, abonentams pranešama ir jie turi pasirinkti kitą PCP iš HMO plano.

HMO vs. Pageidaujamo teikėjo organizacija (PPO)

A pageidaujama teikėjo organizacija (PPO) yra medicininės priežiūros planas, kuriame sveikatos priežiūros specialistai ir įstaigos teikia paslaugas abonentiniams klientams sumažintais tarifais. PPO medicinos ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai vadinami pageidaujamais teikėjais.

PPO dalyviai gali laisvai naudotis bet kurio savo tinklo teikėjo paslaugomis. Priežiūra už tinklo ribų yra prieinama, tačiau apdraustiesiems ji kainuoja daugiau. Priešingai nei PPO, HMO planuose reikalaujama, kad dalyviai gautų sveikatos priežiūros paslaugas iš paskirto teikėjo. PPO planai paprastai turi išskaitą, o HMO paprastai neturi.

Abi programos leidžia teikti specializuotas paslaugas. Tačiau paskirtas pirminės sveikatos priežiūros gydytojas turi pateikti siuntimą pas specialistą pagal HMO planą. PPO planai yra seniausi ir dėl savo lankstumo bei palyginti mažų išlaidų iš kišenės buvo populiariausi valdomi sveikatos priežiūros planai. Tačiau tai pasikeitė, nes planai sumažino jų tiekėjų tinklų dydį ir ėmėsi kitų veiksmų sąnaudoms kontroliuoti.

HMO vs. Aptarnavimo vieta (POS)

A aptarnavimo vieta (POS) planas yra panašus į HMO, nes reikalauja, kad draudėjas pasirinktų tinkle esantį pirminės sveikatos priežiūros gydytoją ir gautų to gydytojo siuntimus, jei nori, kad planas apimtų specialisto paslaugas. Aptarnavimo planas taip pat yra kaip PPO, nes jis vis dar aprėpia ne tinklą paslaugas, tačiau draudėjas už šias paslaugas turi mokėti daugiau nei tuo atveju, jei jie naudotųsi tinkle teikėjų.

Tačiau POS planas daugiau mokės už ne tinklo paslaugą, jei draudėjas gaus siuntimą iš savo pirminės sveikatos priežiūros gydytojo, nei jei neužtikrins siuntimo. Įmokos už POS planą yra tarp mažesnių HMO siūlomų įmokų ir didesnių PPO įmokų.

POS planuose reikalaujama, kad draudėjas mokėtų bendrus mokėjimus, tačiau bendras mokėjimas tinkle dažnai yra tik nuo 10 iki 25 USD už susitikimą. POS planai taip pat neturi atskaitymai tinkle teikiamoms paslaugoms, o tai yra didelis pranašumas prieš PPO.

Be to, POS planai siūlo aprėptį visoje šalyje, o tai naudinga dažnai keliaujantiems pacientams. Trūkumas yra tas, kad atskaitymai už tinklo ribų paprastai yra dideli POS planams, todėl pacientai, kurie naudojasi už tinklo nepriklausančios paslaugos sumokės visas priežiūros išlaidas iš savo kišenės, kol nepasieks plano išskaitomas. Tačiau pacientui, kuris niekada nesinaudoja POS plano ne tinklo paslaugomis, tikriausiai būtų geriau naudotis HMO dėl mažesnių įmokų.

HMO privalumai ir trūkumai

Prieš pasirenkant planą, svarbu pasverti HMO privalumus ir trūkumus, kaip ir su bet kuria kita galimybe. Žemiau išvardinome keletą dažniausiai pasitaikančių programos privalumų ir trūkumų.

Privalumai

Pirmasis ir akivaizdžiausias dalyvavimo HMO privalumas yra maža kaina. Jūs mokėsite fiksuotas įmokas kas mėnesį ar metus, mažesnes nei tradicinės sveikatos draudimo formos. Šie planai paprastai būna su mažomis atskaitymais arba jų visai nėra, o jūsų bendrai mokama suma paprastai yra mažesnė nei kitų planų. Jūsų recepto išlaidos taip pat bus mažesnės. Atsiskaitymas taip pat paprastai nėra toks sudėtingas tiems, kurie turi HMO.

Taip pat labai tikėtina, kad turėsite susidoroti su pačiu draudiku. Taip yra todėl, kad turite pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, kurį turite pasirinkti iš to, kuris yra atsakingas už jūsų gydymo ir priežiūros valdymą. Šis specialistas taip pat pasisakys už paslaugas jūsų vardu. Tai apima siuntimą už specialias paslaugas jums.

Naudojant HMO, priežiūros kokybė paprastai yra aukštesnė. Priežastis ta, kad pacientai skatinami kasmet pasitikrinti fizinę būklę ir anksti pradėti gydymą.

Trūkumai

Jei mokate už HMO, jums apribota galimybė naudotis planu. Turėsite paskirti gydytoją, kuris bus atsakingas už jūsų sveikatos priežiūros poreikius, įskaitant pirminę priežiūrą ir siuntimus. Tačiau šis gydytojas turi būti tinklo dalis. Tai reiškia, kad jūs esate atsakingi už visas išlaidas, patirtas, jei matote ką nors iš tinklo, net jei jūsų rajone nėra gydytojo pagal sutartį.

Jei norite, kad jūsų HMO sumokėtų už bet kokius apsilankymus, jums reikės siuntimų visiems specialistams. Taigi, jei jums reikia apsilankyti pas reumatologą ar dermatologą, jūsų pirminis gydytojas turi pateikti siuntimą, kad galėtumėte pamatyti vizitą, kad galėtumėte sumokėti už vizitą. Jei ne, jūs esate atsakingi už visas išlaidas.

Yra tam tikrų sąlygų, kurias turite atitikti tam tikriems medicininiams teiginiams, pavyzdžiui, kritinėms situacijoms. Pavyzdžiui, paprastai yra labai griežti apibrėžimai, kas yra ekstremali situacija. Jei jūsų būklė nėra, HMO planas nemokės.

DUK apie HMO

Kas yra HMO draudimas?

HMO arba sveikatos priežiūros organizacijos draudimas apdraustiems asmenims suteikia sveikatos draudimą mainais į mėnesinius ar metinius mokesčius. Lankydamiesi pas gydytojus ir kitus paslaugų teikėjus, priklausančius HMO tinklui, žmonės moka mažesnes įmokas nei tie, kurie turi kitų sveikatos draudimo rūšių.

Kas yra HMO pavyzdžiai?

Beveik kiekviena didelė draudimo bendrovė pateikia HMO planą. Pavyzdžiui, „Cigna“ ir „Humana“ pateikia savo HMO versijas. „Aetna“ asmenims taip pat siūlo dvi galimybes, įskaitant „Aetna HMO“ ir „Aetna Health Network Only“ planą.

Kuo skiriasi HMO ir sveikatos draudimas?

Draudimas pagal HMO paprastai yra gana ribotas ir apdraustoms šalims kainuoja mažiau. Kita vertus, tradicinis sveikatos draudimas ima didesnes įmokas, didesnes atskaitas ir didesnius mokėjimus. Tačiau sveikatos draudimo planai yra daug lankstesni. Žmonėms, turintiems sveikatos draudimą, nebūtina turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo, kuris apibūdintų gydymą. Sveikatos draudimas taip pat apmoka kai kurias išorės paslaugų teikėjų išlaidas.

Kokie yra HMO pranašumai?

Pagrindinis privalumas yra kaina ir priežiūros kokybė. Žmonės, perkantys HMO planus, gauna mažesnes įmokas nei tradicinės sveikatos draudimo formos. Tai leidžia apdraustoms šalims gauti aukštesnės kokybės paslaugas iš paslaugų teikėjų, su kuriais yra sudaryta sutartis su organizacija. HMO paprastai būna su mažomis atskaitomis arba jų visai nėra ir ima tik santykinai mažus mokėjimus. HMO dalyviams taip pat nereikia siuntimų, kad gautų specialias paslaugas, tokias kaip mamografija.

Kodėl HMO turi blogą reputaciją?

Tiems, kuriems taikomas HMO, taikomi keli apribojimai, todėl šie planai turi tokią blogą reputaciją. Pavyzdžiui, HMO leidžia tik apdraustoms šalims matyti asmenis savo tinkle, o tai reiškia, kad jos yra atsakingos už visą apsilankymą pas bet kurį gydytoją ar specialistą, nepriklausantį šiai grupei. Pagal planą taip pat gali būti reikalaujama, kad asmenys gyventų tam tikroje vietovėje. Tai reiškia, kad asmuo, kuris gauna medicininę paslaugą iš HMO tinklo, turi pats už tai sumokėti. Planuose taip pat reikalaujama, kad asmenys pasirinktų pirminį gydytoją, kuris nustatytų, kokio gydymo pacientams reikia.

Esmė

Sveikatos draudimas yra svarbus dalykas kiekvienam asmeniui. Tinkamo plano pasirinkimas priklauso nuo jūsų asmeninės situacijos, įskaitant jūsų sveikatą, finansus ir gyvenimo kokybę. Galite pasirinkti tradicinį sveikatos draudimą, pvz., Pageidaujamą teikėjo organizaciją, arba HMO, dar vadinamą sveikatos priežiūros organizacija. HMO suteikia apdraustiems asmenims mažesnes išlaidas iš savo kišenės, tačiau labiau ribojančias sąlygas, įskaitant gydytoją, kurį matote. Būtinai pasverkite plano privalumus ir trūkumus, nepriklausomai nuo to, ką pasirinksite.