Waarom de gezondheidszorg in de VS kapot is

"We zeggen: 'we willen een langer leven, we zijn bereid ervoor te betalen'", vertelde Anupam Jena begin augustus aan Investopedia. "Als onze levensverwachting groter was dan die van andere landen", dan zou dat heel goed een afweging kunnen zijn die we bereid waren te maken."

Er is echter een probleem, legt de econoom en universitair hoofddocent gezondheidszorgbeleid van de Harvard Medical School en Massachusetts General uit Ziekenhuisarts: hoewel de VS per hoofd van de bevolking meer uitgeeft aan gezondheidszorg dan andere rijke landen, is onze levensverwachting hetzelfde of slechter. aanvullend alternatieven voor normale zorgplannen zijn niet effectief.

Volgens de OESO, besteedt de VS $ 9.892 per persoon aan gezondheidszorg, een stuk meer dan het clubgemiddelde van $ 3.997 (bij koopkrachtpariteit).

Toch is de levensverwachting bij de geboorte 78,8 jaar, minder dan het 80,6-jarige gemiddelde van de OESO.

Dingen worden ook niet goedkoper als de huidige trends aanhouden. De medische component van de

consumentenprijsindex (CPI) is de afgelopen jaren veel sneller gestegen dan de algemene index, wat betekent dat de medische inflatie over het algemeen groter is dan de algemene index inflatie.

Natuurlijk hoeven maar weinig Amerikanen de statistieken te zien om ervan overtuigd te zijn dat hun gezondheidszorgsysteem niet in orde is, vooral als ze een EpiPen, heb ooit geprobeerd te achterhalen wat een test zal kosten, of heb op enig moment in juli het nieuws bekeken. Dat er een probleem is, is duidelijk. Wat dat probleem precies is, is veel minder duidelijk.

Investopedia nam contact op met drie gezondheidseconomen en een apotheker die ondernemer was geworden om hun diagnose te krijgen. Ze troffen zeven belangrijke bronnen van disfunctie aan.

1. Informatie-asymmetrie

Naar de dokter gaan "is niet hetzelfde als een auto kopen of een koelkast kopen", zegt Jena. "Je kunt alle opties afwegen, je begrijpt wat het betekent voor een koelkast om een ​​ijsmachine te hebben die dit of dat doet, maar het is veel meer moeilijk om te zeggen, 'nou, ik weet niet zeker of deze behandeling zal werken', of 'moet ik echt mijn kankerzorg krijgen op een Harvard-onderwijs ziekenhuis?'"

Economen noemen dit probleem: informatie-asymmetrie. Het probleem doet zich in meer of mindere mate voor op de markt voor bijna elk goed of elke dienst, maar is vooral acuut in de gezondheidszorg. Als auto's ingewikkeld en foutgevoelig zijn, zijn ze niets vergeleken met het menselijk lichaam. Mechanica beschikken over een aanzienlijke hoeveelheid gespecialiseerde kennis, maar artsen zijn wettelijk verplicht om jarenlange training te volgen, geavanceerde graden te behalen en vervolgens onder toezicht te werken. Hun patiënten, hoe slim ook, weten zelden genoeg om zich op hun gemak te voelen bij het in twijfel trekken van de aanbevelingen van een arts. Wanneer consumenten zich gedwongen voelen om te kopen wat verkopers aanbevelen - de inzet is immers hoog - hebben de prijzen de neiging om naar boven te drijven.

Deze onbalans is het meest zichtbaar in de prijsstelling van geneesmiddelen. Michael Rea, apotheker en CEO van Rx Savings Solutions, zegt dat een markt efficiënt is als "mensen toegang hebben tot informatie op een manier die ze kunnen verwerken, verwerken en beslissingen kunnen nemen. En met voorgeschreven medicijnen is dat gewoon niet het geval." Hij rammelt een aantal factoren die de wateren vertroebelen: kortingen, benchmarkprijzen, AWP, MAC, WAC (dit zijn de gemiddelde groothandelsprijs, maximaal toelaatbare kosten en groothandelsverwervingskosten, die "enigszins willekeurig" zijn en niet "noodzakelijkerwijs betekenen iets").

Rea gebruikt bloeddrukmedicatie als voorbeeld. Zelfs als "we exact dezelfde voorwaarden hebben en verder hetzelfde zijn", kan de beste keuze verschillen "vanwege de manier waarop uw verzekeringsplan functies en de manier waarop de mijne werkt en de manier waarop hij drugs prefereert." Het is niet zo eenvoudig, voegt hij eraan toe, als "als je dit gewoon zou doen, zou alles Oke."

2. Het hoofdagent-probleem

Nauw verwant aan het probleem van informatieasymmetrie is de principaal-agent probleem. De arts is degene met de beste informatie over wat een patiënt scheelt en welke behandeling die patiënt nodig heeft. De patiënt zal waarschijnlijk meegaan met de aanbeveling van de arts, omdat dat de beste informatie is die voor hen beschikbaar is. Maar de dokter is niet degene die de behandeling betaalt. De 'opdrachtgever' (de patiënt) zit met de rekening opgescheept voor de keuze die de 'agent' (de arts) namens hen maakt. 'Een dokter hoeft niet voor de kosten te betalen als ze besluiten die test te bestellen,' zegt Jena, 'wanneer ze besluiten je naar het ziekenhuis te sturen.'

In sommige gevallen negeren artsen bewust de kosten van de onderzoeken en behandelingen die ze bestellen - als ze die al kennen - om zich te concentreren op het verlenen van zorg. In andere gevallen moedigen slecht gestructureerde prikkels zorgaanbieders aan om geld uit te geven. "Betalingen zijn gebaseerd op de hoeveelheid diensten die ze leveren", zegt Marah Short, associate director van de Centrum voor Gezondheid en Biowetenschappen aan het Baker Institute van Rice University, "en er is geen goede meting van" kwaliteit."

3. consolidatie

Erin Trish, een assistent-onderzoeksprofessor aan het Schaeffer Center for Health Policy van de University of Southern California en Economie, traceert een andere oorzaak van het disfunctioneren van de gezondheidszorg naar een trend die de afgelopen decennia aan snelheid is gewonnen: consolidatie. "Dus in de jaren 90 waren de meeste ziekenhuizen onafhankelijke ziekenhuizen met een enkele locatie", zegt Trish. Waarom de banden precies zijn begonnen, is niet zeker, maar een theorie is dat de opkomst van managed care een einde maakte aan een... systeem waarbij "de arts of het ziekenhuis de verzekeraar gewoon factureerde voor wat ze deden en de verzekeraar betaalde" het."

Een tijdje, zegt Trish, stegen de uitgaven voor gezondheidszorg in een langzamer tempo, maar zorgverleners "hielden er niet van waar dit naartoe ging." Ziekenhuizen begonnen ketens te vormen en het proces versnelde in de jaren 2000. Tegenwoordig zijn ziekenhuizen "een ongelooflijk geconsolideerde markt", waardoor ze meer kunnen vragen.

4. Kosten isolatie

Een ander probleem dat Trish identificeert, is de wijdverbreide onwetendheid over hoe duur gezondheidszorg eigenlijk is. "Er is op veel manieren een isolatie van de kosten, vooral bij mensen met een particuliere verzekering via hun werkgevers." Net als bij ziekenhuisconsolidatie, is de geschiedenis grotendeels de schuldige. Tijdens de jaren 1940, Franklin D. Roosevelt gebruikte presidentiële bevoegdheden in oorlogstijd om de lonen te bevriezen - behalve voor "verzekeringen en pensioenen" arbeidsvoorwaarden." Omdat arbeid schaars was, haastten bedrijven zich naar elkaar toe met een royale ziektekostenverzekering beleid. Toen oordeelde de IRS dat arbeiders geen belasting hoefden te betalen over de premies die hun werkgevers betaalden, en van 1940 tot 1946 verdrievoudigde het aandeel Amerikanen met een ziektekostenverzekering tot 30%.

Het duurde niet lang voordat het systeem verankerd raakte. "Mijn gok", zegt Trish, "zou zijn dat als je de gemiddelde persoon zou onderzoeken die zijn ziektekostenverzekering via zijn werkgever krijgt, ze waarschijnlijk hebben geen goed idee van wat die premie voor de zorgverzekering kost en ook hoeveel hun werkgever daadwerkelijk bijdraagt ​​​​aan de premies."

Deze isolatie van de echte kosten van gezondheidszorg is echter niet beperkt tot degenen die zich via werkgevers verzekeren. Volgens een recent werkdocument van het National Bureau of Economic Research door Amy Finkelstein van MIT en Nathaniel Hendren en Mark Shepard van Harvard, zijn ingeschrevenen bij de gesubsidieerde verzekeringsbeurzen van Massachusetts bereid om slechts ongeveer de helft van hun eigen verwachte medische kosten te betalen kosten.

5. De afweging tussen innovatie en toegang

Om uit te leggen waarom gezondheidszorg – en medicijnen in het bijzonder – in de VS zoveel duurder zijn dan elders, wijst Jena op de enorme winst die potentiële medicijnmakers op de Amerikaanse markt vinden.

"De meeste gezondheidseconomen zijn het erover eens dat de uitgaven voor gezondheidszorg en de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg afkomstig zijn van nieuwe... innovaties in de gezondheidszorg", zegt hij, terwijl hij coronaire stenting en de hepatitis C-medicatie Sovaldi als. geeft voorbeelden. "Als je nadenkt over wat innovatie in de gezondheidszorg stimuleert, zoals in elke andere sector, dan wordt het winst. Dus als de winst hoger is, worden bedrijven meer gestimuleerd om in een technologie te investeren."

De VS is ongeveer de helft van de wereldmarkt voor gezondheidszorg, dus het is een cruciale bron van deze winst. Jena zegt dat wanneer een land met een vergelijkbaar vermogen per hoofd van de bevolking als de VS – Zwitserland of Nederland bijvoorbeeld – de prijzen van medicijnen verlaagt, de innovaties doorgaan snel, want de winsten uit deze landen zijn "een druppel op een gloeiende plaat". Als de VS hetzelfde zouden doen, zouden de winsten echter een grote klap krijgen en zou innovatie traag. Dit is de wisselwerking tussen innovatie en toegang: omdat de VS zo'n lucratieve markt is, moet het kiezen tussen goedkope toegang tot medicijnen en de belofte van betere medicijnen.

6. Het Free-Rider-probleem

Die afweging leidt tot een verwant probleem: wat economen de free-rider probleem. "Het is moeilijk om een ​​model te bedenken waarbij het VK minder aan drugs zou moeten uitgeven dan de VS" per hoofd van de bevolking, zegt Jena. "De enige reden dat dit gebeurt, is omdat ze niet worden geconfronteerd met de wisselwerking tussen innovatie en toegang, omdat welke beslissingen het VK ook neemt, geen invloed hebben op de waarschijnlijkheid van toekomstige innovatie."

Met andere woorden, Amerikanen subsidiëren goedkope medicijnen voor andere landen.

Deze dynamiek speelt zich niet alleen internationaal af. Er zijn veel mensen in het land die gebruik maken van de gezondheidszorg zonder er volledig voor te betalen: freeriders. De Affordable Care Act probeerde meeliften op de verzekeringsmarkt aan te pakken door te eisen dat iedereen gezondheid krijgt verzekeren of een boete betalen (in plaats van alleen gebruik te maken van de eerste hulp), maar in bredere zin blijft het probleem bestaan. Medicaid en CHIP, door de belastingbetaler gefinancierde programma's die gezondheidszorg bieden aan mensen met een laag inkomen, hadden in juni betrekking op meer dan 74 miljoen mensen.

7. Inelastische vraag

Dat een groot deel van het land free riding niet als een probleem ziet, raakt de kern van waarom de gezondheidszorg anders is. Voor velen is het een mensenrecht, en onvermogen om te betalen mag mensen er niet van weerhouden om een ​​basiszorg te krijgen. "Wie zou bij zijn volle verstand zeggen dat we mensen die arm zijn en geen toegang hebben tot gezondheidszorg niet zouden moeten dekken als gezondheidszorg echt goedkoop zou zijn?" zegt Jena.

Maar gezondheidszorg is niet echt goedkoop, en veel mensen die bij hun hoofd zijn vragen zich af hoe het land gesubsidieerde zorg kan blijven bieden als de kosten stijgen. In normale markten drukken stijgende kosten de vraag naarmate consumenten alternatieven zoeken of niet gebruiken. Als het op gezondheidszorg aankomt, zijn er geen alternatieven, en zonder kan een pijnlijk of fataal voorstel zijn. Dus de vraag is niet elastisch: als een consument een behandeling nodig heeft, gaat hij schulden aan om ervoor te betalen, of zoekt hij creatievere middelen. Het uitgangspunt van dat typisch Amerikaanse drama, Breaking Bad, zou niet veel zin hebben gehad buiten de VS.

"Het is heel moeilijk om iemand te vertellen dat ze geen behandeling krijgen omdat ze het niet kunnen betalen", zegt Trish. "En als je geen nee wilt zeggen, heeft dat invloed op zowel de bestedingen als het gebruik dat daaruit voortvloeit, maar ook op de prijzen waarover wordt onderhandeld."