Strategier for å inneholde amerikanske helsekostnader

I 2019, det siste året hvor full 12-måneders statistikk er tilgjengelig, sto den amerikanske helsesektoren for 17,7% av det nasjonale BNP. Med den amerikanske offentligheten, industrien og regjeringen tynget av økende helseutgifter, undersøker beslutningstakere utallige forslag for å spare på helseutgifter. Disse anbefalingene spenner fra målrettede og inkrementelle tiltak til større restruktureringer til et enkeltbetalersystem for hele befolkningen, generelt sett på som "Medicare for alle."

Helsepolitikkens politikk

Siden vedtakelsen av Affordable Care Act (ACA) og gjennomføringen av det subsidierte forsikringsmarkedet, har behovet for statlige tiltak blitt mer akseptert, eller i det minste diskutert. Imidlertid er California v. Texas Prosedyre, rettstvist å bestride ACAs konstitusjonalitet venter illevarslende for USAs høyesterett.

De motstridende interessegruppene som vil bli påvirket av endringer i helsevesenet, har stor økonomisk og politisk makt. De spenner fra uavhengige private utøvere til farmasøytiske giganter og integrert forsikring og leverandør konglomerater til sykehussystemene som inntar viktige innflytelsesposisjoner i alle kongresser distrikt. Dermed konfronterer selv mindre reformer betydelig motstand.

President Joseph Bidens kampanjeplattform fastsatte en ambisiøs helsedagenda, inkludert å legge til et "offentlig alternativ", en offentlig drevet, offentlig helseforsikringsplan, til ACA-tilbudene. Plattformen hadde som mål å takle markedskonsentrasjon og kutte medisinpriser ved å tillate Medicare å forhandle priser. Den støttet innføring av kontroller for nye legemidler uten konkurrenter og for misbruk av andre legemidler. Den foreslo å la amerikanere kjøpe reseptbelagte legemidler fra andre land, i tillegg til å øke tilgangen og rimeligheten gjennom premium skattelettelser og andre fordeler. Biden-programmet hadde til hensikt å redusere mødredødelighet, stoppe restriksjoner på kvinnelig reproduktiv omsorg, fremme psykisk helse og øke støtten til helsesentre i samfunnet.

President Biden, med slanke demokratiske flertall i begge kongresshusene, har imidlertid ikke presentert hele sitt kampanjehelseprogram i sine første lovforslag, til tross for press fra de mer liberale medlemmene av ham parti. Selv om han har foreslått skattebasert bistand til forsikringspremier og hjemmepleie-i tillegg til mer støtte til Veterans Administration (VA) sykehus - President Biden har ikke inkludert kampanjens store helsetiltak i sin formelle infrastruktur og familiehjelp planer.

I mellomtiden oppfordrer tilhengerne av ACA til å styrke forsikringsmarkedene og forsikringene og utvide Medicaid, spesielt til stater som ikke har valgt ACAs Medicaid -insentiver. Mange bedriftsledere-som har prøvd å redusere kostnadene ved å vedta verdibaserte betalinger, øke ansattene kostnadsdeling, tilbud om velværeinsentiver og andre tiltak-synes arbeidet er marginalt effektivt i beste fall. Og et overraskende antall som ville
vanligvis avvise enhver myndighetsinngrep som synes klar til å støtte regjeringens tiltak for å redusere utgifter.

Utvidelse av Medicare

Helseøkonomer har erkjent at Medicare opererer til en lavere kostnad enn private forsikringer, og har studert vedtakelsen av det betalingsstruktur og evaluerte potensialet for transformasjon til et bredere system som metoder for å redusere nasjonal helse utgifter. De lavere prisene som Medicare betaler, hvis de utvides til flere tilbydere, vil resultere i besparelser. Hvis Medicare -priser ble brukt til refusjon av private forsikringer, ville reduksjonen i utgiftene være anslagsvis 350 milliarder dollar for 2021 alene. Stadig og oftere foreslås denne store omstruktureringen som et enkeltbetalersystem.

Enkeltbetalerprogram

Konvertering av Medicare-programmet til en enkeltbetaler, Medicare-for-all-programmet har støtte fra store politiske skikkelser, men kompleksiteten ved å bytte fra det nåværende systemet og de politiske hindringene det ville trenge å overvinne, må bli vedtatt lite sannsynlig. Hvis et enkeltbetalersystem ga de nåværende Medicare-fordelene og kostnadsdelingsstrukturen, vil det sannsynligvis resultere i betydelig lavere utgifter enn de nåværende nivåene fordi Medicare betaler for tjenester til lavere priser enn privat forsikring gjør og har lavere administrasjon kostnader.

Ulike design for et enkeltbetalersystem, som alle generelt er variasjoner på et Medicare-for-all-system, gir høyere eller lavere besparelser avhengig av funksjonene deres. Hvis Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ble gitt myndighet til å forhandle om narkotikapriser med farmasøytiske selskaper, en kraft som Medicare for tiden mangler, ville det være ytterligere besparelser forventet. Imidlertid bør det bemerkes at mange forslag til enkeltbetaler vil gi mer sjenerøse fordeler enn det nåværende Medicare-programmet ville. Ved å gi rikere fordeler, for eksempel tannlege, syn, hørsel og langtidspleie-og ved å senke eller eliminere kostnadsdeling mellom mottakere-ville disse mer omfattende forslagene spart mindre. Og hvis de er spesielt sjenerøse, kan disse alternativene koste mer enn et system som er nærmere modellert på det nåværende Medicare -programmet.

Alternative modeller: CBO, Urban Institute og RAND -studier

Congressional Budget Office (CBO) har sammenlignet økonomien i et omfattende, enkeltbetaler-system med status quo. CBO fant at et omfattende Medicare-for-all-program kan redusere de totale helseutgiftene mens gi universell dekning, styrke inntektene for kliniske tjenester og eliminere de fleste kopier og egenandeler. CBO -eksperter evaluerte fem alternative strukturer ved å bruke forskjellige forutsetninger om leverandørbetalinger; påmeldte kopier; etterspørsel etter tjenester; dekning av langsiktig omsorg, syn, tann og hørselstjenester; og virkningen av en enkeltbetaler, offentlig plan for Medicaid og andre offentlige programmer.

CBO anslår at utgiftene vil falle selv om helsetjenestebruken stiger fordi enkeltbetalersystemet vil innebære enklere, rimeligere administrasjon enn det nåværende systemet gjør med sine mange private forsikringsselskaper og mange forskjellige planer. CBO -analysen understreket at det nåværende Medicare -systemet bare bruker 2% av inntektene på administrasjon, mens private forsikringsselskaper bruker omtrent 12% på administrasjonskostnader.

Urban Institute og RAND har også publisert studier om kostnader og dekningseffekter av endringer i dagens system. Urban Institute evaluerte fire planer om å legge til, i trinn, til endringene gjort av ACA og vurderte også to enkeltbetalers alternativer, det ene en “lite” versjon og det andre en mer omfattende plan nærmere systemet som ble studert av CBO. RAND evaluerte et omfattende system for enkeltbetalere som ble foreslått av statlige lovgivere for staten New York.

Forskjeller i forutsetninger og metoder som brukes av de tre organisasjonene, hindrer en direkte sammenligning av deres "omfattende" studier med hverandre og med nåværende nasjonale utgifter. De omfattende planene evaluert av Urban Institute og RAND dekket flere tjenester enn det som tilbys under Medicare for tiden. Planene deres var også mer sjenerøse enn alt annet enn det dyreste av de fem alternativene som CBO vurderte.

Urban Institute og RAND konkluderte med at kostnaden for deres rikere modeller ville overstige de totale nasjonale, nåværende utgiftene. Imidlertid er det uklart i hvilken grad eventuelle overskudd kan tilskrives deres bredere tilbud. I tillegg har CBO bemerket at de tre studiene stolte på kritisk forskjellige forutsetninger om administrative kostnader. Selv om CBO generelt antok at administrasjonskostnader ville være i samsvar med Medicares nåværende lave administrasjonskostnader, Urban Institute og RAND-analysene var basert på høyere priser som var nærmere de som for øyeblikket er rapportert for privat sektor planer.

Lavere alder for Medicare -kvalifisering

Med American Families Plan har president Biden foreslått flere endringer i Medicare, inkludert å gi enkeltpersoner muligheten til å melde seg på Medicare i en alder av 60 år. Mange demokrater støtter dette forslaget. Det ville flytte kostnadene fra privat forsikring til Medicare -programmet. Fordi Medicare -prisene er lavere enn private forsikringspriser, vil overføring av mennesker til Medicare -systemet sannsynligvis gi en netto reduksjon i de totale helseutgiftene.

Potensielle målrettede sparetiltak

I tillegg til en omfattende omstrukturering av helsevesenet, undersøker forskerne også målrettede besparelsestiltak som vil forme noen elementer i systemet med sikte på å redusere kostnadene. Her er fem brede områder de har utforsket.

Medisin på resept

Amerikanerne betaler langt mer for reseptbelagte legemidler enn de samme stoffene koster over grensen i Canada og i de fleste andre land. Politikerne har erkjent effekten av narkotikapriser på både private og offentlige kostnader, og har vurdert ulike tilnærminger til å redusere Rx-kostnader.

Farmasøytisk selskap praksis. Anbefalinger for å redusere legemiddelpriser inkluderer lover og forskrifter som direkte påvirker farmasøytiske selskapers priser og ville autorisere Medicare til å forhandle om å redusere prisene for mottakerne og potensielt lavere kostnader gjennom stoffet marked. Kritikere av legemiddeladferd reduserer også bransjens argumenter for at legemiddelfirmaers investering i forskning og utvikling (FoU) krever høye medisinpriser. De anbefaler at lovgivere og regulatorer forbyr tvilsom markedspraksis, for eksempel konkurransebegrensende "betal for forsinkelse" -avtaler for å forhindre eller forsinke introduksjonen av generiske legemidler til lav pris og biosililar narkotika.

Ytterligere reformforslag inkluderer endringer i patentlovgivningen-for eksempel begrensning av sekundære patenter som ikke har noen innvirkning på stoffets sikkerhet eller kliniske effekt; begrense tildeling av flere, relaterte patenter. Også studert: strengere kvalifiseringsregler for - og begrensning av noen fordeler med -foreldreløs legemiddelstatus; implementering av mer effektive godkjenningsprosesser; og vedta prisreguleringer som anerkjenner statlig finansiering støtter utviklingen av noen legemidler.

Rollen som apotek fordeler ledere. Kritikere av høye medisinpriser setter også spørsmålstegn ved gjennomføringen av apotekfordeleforvaltere (PBM). PBMer fungerer som mellommenn og forhandler om betalingssatser for reseptbelagte legemidler på vegne av forsikringsselskaper og deres nettverk, arbeidsgivere og andre sponsorater. I økende grad stiller observatører spørsmålstegn ved om PBM -er oppfyller hovedformålet, som var å bruke markedsstyrken til deres store klientell for å redusere prissetting av medisiner for planmedlemmer. Økonomiske og politiske analytikere har fokusert på rollen til disse mellommennene og utfordrer PBMs nåværende praksis og innvirkning.

PBMs virksomhet, prisene de forhandler med legemiddelfirmaer og fordelingen av kostnader og besparelser mangler åpenhet. Uten åpenhet er det vanskelig, ofte umulig, for plan sponsorer å forstå hvordan betalingene deres er rettet blant PBM, legemiddelfirmaer og apotek som består av deres nettverk. Noen kritikere hevder videre at etableringen av legemiddelformularer (dvs. de spesifikke legemidlene og prisene som er tilgjengelige å planlegge medlemmer) kan påvirkes mer av PBM -er og legemiddelfirmaers resultatmål enn av stoffkvalitet og effekt. Konsentrasjonen og markedsmakten til PBM -er - med tre selskaper som kontrollerer mer i 76% av markedet - har økt antitrust spørsmål om både vertikal og horisontal integrasjon som involverer PBMer og andre aktører innen helse og forsikring sektorer.

Prisgjennomsiktighet

Noen politikkanalytikere har fremmet bedre forbrukeropplæring som en tilnærming til å redusere amerikanske helseutgifter. Åpenhet er blitt fremmet for å oppmuntre forbrukerne til å velge rimeligere leverandører. Imidlertid fordi de fleste forbrukere er dekket av private eller statlige planer som fastslår prisene som betales til deres nettverksleverandører og generelt sett standard kostnadsdelingsformler for planmedlemmer, forbrukernes behov for og bruk av spesifikk prisinformasjon er viktigst for tjenester som mottar ingen eller svært begrenset forsikringsdekning-for eksempel tannhelsetjenester, høreapparater, briller og gebyrer som belastes av et nettverk tilbydere. Nylige føderale mandater for sykehusprisopplysninger har hatt begrenset nytteverdi på grunn av kompleksiteten tusenvis av faktureringskoder, teknisk språk og inkonsekvent presentasjon på sykehusenes nettsteder. Dermed hjelper åpenhet forbrukerne med å kjøpe et smalt spekter av tjenester, men det virker lite sannsynlig at det vil levere betydelige, direkte kostnadsinneslutninger.

Det som er åpenhet i helsetjenester kan imidlertid hjelpe helsesektoren med å utvikle en mer rasjonell og rettferdig økonomisk struktur. Åpenhet har lagt til rette for flere og bedre systemiske studier. Den gir vesentlig informasjon til beslutningstakere og analytikere fra omfattende datasamlinger som hjelper dem å forstå det nåværende systemet og evaluere endringer i retningslinjene. Åpenhet reiser et potensielt problematisk spørsmål som må vurderes: Kan avsløring av de forhandlede prisene til leverandører lette konkurransebegrensende oppførsel hos noen
markeder og føre til økte kostnader ettersom lavkostnadsleverandører søker høyere avgifter fra forsikringsselskaper? Det er avgjørende å forhindre misbruk av handlinger mens du høster fordelene med åpenhet.

Økt kostnadsdeling av forbrukere

Det var en utbredt oppfatning at økninger i kostnadsfordeling mellom forbrukere-gjennom høyere forsikring egenandeler og kopier- ville fraråde unødvendige tjenester, motivere vurdering av kostnader kontra fordeler og redusere utgifter, spesielt for arbeidsgivere. En studie av effekten av økt kostnader utenom lommen på forbrukere indikerer imidlertid at forbrukere generelt ikke er i stand til å vurdere kostnader mot fordeler med hensyn til medisinsk behandling. Mer bekymrende er at forskere har funnet ut at når de står overfor høyere personlige utgifter, slutter enkeltpersoner behandling vilkårlig, uten hensyn til om det har en høy eller lav fordel.

Å håndtere avfall og ineffektivitet

Avfall har blitt anslått å utgjøre så mye som 25% av helseutgiftene, alt fra 760 milliarder dollar til 935 milliarder dollar. Men å identifisere avfall og håndtere det har vært unnvikende. En bred, vag kategori, avfall har blitt beskrevet som å inkludere overbehandling, upassende priser, svikt i koordinering eller levering av helsevesenet, administrativ kompleksitet og svindel og overgrep. Fokusere mer på ineffektivitet enn på dårlig definert avfall kan være en mer produktiv tilnærming til å holde på kostnader.

Metrics: volume versus 'value'

På samme måte innebærer vektlegging av verdi i helsevesenet, snarere enn volum (dvs. antall tjenester) å forene forskjellige definisjoner av verdi og vurdere kostnad versus kvalitet. Å understreke forskjellige beregninger kan føre til forskjellige og muligens uheldige resultater. En Medicare -innsats for å redusere sykehusinnleggelser ved å senke betalingene til sykehus med høye gjeninnleggelsesrater reduserte disse satsene i begrenset grad. En gjennomgang av dette programmet understreket dessuten behovet for å forutse de potensielt skadelige effektene av veltenkte endringer i politikk eller praksis. Noen studier av dette Medicare -programmet (men ikke alle) indikerte at det også var forbundet med økt risiko for død.

Utsikter for fremtidige besparelser

Alvorlig bekymring for de økende kostnadene og andelen av det amerikanske BNP representert av helseutgifter har ført til omfattende forskning og mange forslag for å redusere disse kostnadene - eller i det minste dempe deres nåværende rate på øke. Kompleksiteten i helsesektoren og kraften i mangfoldige private interesser gjør enhver endring utfordrende og politisk vanskelig.

Det haster som både offentlige og offentlige tjenestemenn føler vil holde problemet høyt på dagsorden for offentlig politikk. Den økende entusiasmen for ACAs dekning og betalingsreformer kan øke støtten til statlige tiltak. Målrettede og inkrementelle endringer vil sannsynligvis være mer akseptabelt enn en engros restrukturering eller et enkeltbetalersystem. Med kostnadsreduksjon som det viktigste målet, vil endringer som påvirker pasienter, tilbydere og betalere uunngåelig medføre konflikt og motstand.