Health Maintenance Organization (HMO) Definisjon

Hva er en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO)?

En person som trenger å sikre seg helseforsikring kan finne en rekke helseforsikringsleverandører med unike funksjoner. En type forsikringsleverandør som er populær i helseforsikringsmarkedet er en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO), en forsikringsstruktur som gir dekning gjennom et nettverk av leger.

Hvordan en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) fungerer

Helsevedlikeholdsorganisasjoner (HMOer) gir helseforsikring for en månedlig eller årlig avgift. En HMO begrenser medlemsdekning til medisinsk behandling som tilbys gjennom et nettverk av leger og andre helsepersonell som er under kontrakt med HMO. Disse kontraktene åpner for premier å være lavere enn for tradisjonell helseforsikring - siden helsepersonellene har fordelen av å ha pasienter rettet til seg. De legger også til ytterligere begrensninger for HMOs medlemmer.

Når du bestemmer deg for om du vil velge en HMO -forsikringsplan, bør du ta hensyn til premien, kostnader utenom lommen, eventuelle krav du måtte ha til spesialisert medisinsk behandling, og om det er viktig for deg å ha din egen primæromsorgsleverandør.

En HMO er en organisert offentlig eller privat enhet som tilbyr grunnleggende og supplerende helsetjenester til sine abonnenter. Organisasjonen sikrer sitt nettverk av helsepersonell ved å inngå kontrakter med leger fra primærhelsetjenesten, kliniske fasiliteter og spesialister. De medisinske enhetene som inngår kontrakter med HMO betales et avtalt gebyr for å tilby en rekke tjenester til HMOs abonnenter. Den avtalte betalingen tillater en HMO å tilby lavere premier enn andre typer helseforsikringsplaner, samtidig som den beholder en høy omsorgskvalitet fra nettverket.

HMO slik den eksisterer i dag ble opprettet under Health Maintenance Organization Act fra 1973. Loven ble vedtatt av tidligere president Richard Nixon, og tydeliggjorde definisjonen av HMO som "en offentlig eller privat enhet organisert for å tilby grunnleggende og supplerende helsetjenester til sine medlemmer. "Loven krever videre at planer gir forsikrede personer grunnleggende helsehjelp i bytte mot vanlige, faste premier som er etablert" under et fellesskap vurdering."

Regler for HMO -abonnenter

HMO -abonnenter betaler en månedlig eller årlig premie for å få tilgang til medisinske tjenester i organisasjonens nettverk av tilbydere, men de er begrenset til å motta omsorg og tjenester fra leger innen HMO Nettverk. Noen tjenester utenfor nettverket, inkludert nødhjelp og dialyse, kan imidlertid dekkes av HMO.

De som er forsikret under en HMO, må kanskje bo eller jobbe i planens nettverksområde for å være kvalifisert for dekning. I tilfeller der en abonnent mottar akutt behandling mens han er utenfor HMO -nettverksregionen, kan HMO dekke utgiftene. Men HMO-abonnenter som mottar ikke-akutt, omsorg utenfor nettverket, må betale for det ut av lommen.

I tillegg til lave premier er det vanligvis lave eller ingen egenandeler med en HMO. I stedet belaster organisasjonen en medbetaling for hvert klinisk besøk, test eller resept. Medbetalinger i HMO er vanligvis lave-vanligvis $ 5, $ 10 eller $ 20 per tjeneste-og minimerer dermed utgifter og gjøre HMO -planer rimelige for familier og arbeidsgivere.

Primærpleiens lege

Forsikrede må velge en primærlege (PCP) fra nettverket av lokale helsepersonell under en HMO -plan. En primærlege er vanligvis en persons første kontaktpunkt for alle helserelaterte problemer. Dette betyr at en forsikret person ikke kan se en spesialist uten først å ha mottatt henvisning fra PCP.

Noen spesialiserte tjenester, for eksempel screening av mammogrammer, krever imidlertid ikke henvisning. Spesialister som PCP vanligvis henviser til forsikrede medlemmer er innenfor HMO-dekningen, så tjenestene deres dekkes av HMO-planen etter at egenbetaling er foretatt. Hvis en primærlege forlater nettverket, blir abonnenter varslet og må velge en annen PCP innenfor HMO -planen.

HMO vs. Preferred Provider Organization (PPO)

EN foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) er en medisinsk plan der helsepersonell og fasiliteter tilbyr tjenester til abonnenter til reduserte priser. PPO medisinske og helsepersonell kalles foretrukne tilbydere.

PPO -deltakere står fritt til å bruke tjenestene til enhver leverandør i sitt nettverk. Omsorg utenfor nettverket er tilgjengelig, men det koster mer for den forsikrede. I motsetning til en PPO krever HMO -planer at deltakerne mottar helsetjenester fra en tildelt leverandør. PPO -planer har vanligvis egenandel mens HMO vanligvis ikke har det.

Begge programmene gir mulighet for spesialiserte tjenester. Imidlertid må den utpekte primærlegen gi en henvisning til en spesialist under en HMO -plan. PPO-planer er de eldste og-på grunn av fleksibiliteten og relativt lave egenkostnader-har de vært de mest populære administrerte helseplanene. Det har imidlertid endret seg ettersom planene har redusert størrelsen på leverandørnettverkene og tatt andre skritt for å kontrollere kostnadene.

HMO vs. Point of Service (POS)

EN servicepunkt (POS) -plan er som en HMO ved at det krever at en forsikringstaker velger en primærlege i nettverket og får henvisninger fra den legen hvis de vil at planen skal dekke en spesialists tjenester. En tjenestepunktplan er også som en PPO ved at den fremdeles gir dekning for nettverk utenfor tjenester, men forsikringstakeren må betale mer for disse tjenestene enn om de brukte i nettverket tilbydere.

Imidlertid vil en POS-plan betale mer for en tjeneste utenfor nettverket hvis forsikringstakeren får henvisning fra legen sin enn hvis de ikke sikrer en henvisning. Premiene for en POS -plan faller mellom de lavere premiene som tilbys av en HMO og de høyere premiene til en PPO.

POS-planer krever at forsikringstakeren betaler medbetaling, men medbetalinger i nettverket er ofte bare $ 10 til $ 25 per avtale. POS -planer har heller ikke egenandeler for tjenester i nettverk, noe som er en betydelig fordel i forhold til PPOer.

POS -planer tilbyr også landsomfattende dekning, noe som kommer pasienter som reiser ofte til gode. En ulempe er at egenandeler utenfor nettverket pleier å være høye for POS-planer, så pasienter som bruker tjenester utenfor nettverket betaler hele kostnaden for omsorg ut av lommen til de når planen egenandel. Imidlertid vil en pasient som aldri bruker en POS-plan sine tjenester utenfor nettverket trolig ha det bedre med en HMO på grunn av lavere premie.

Fordeler og ulemper ved HMOer

Det er viktig å veie fordeler og ulemper med HMOer før du velger en plan, akkurat som med andre alternativer. Vi har listet opp noen av de vanligste fordelene og ulempene med programmet nedenfor.

Fordeler

Den første og mest åpenbare fordelen med å delta i en HMO er den lave kostnaden. Du betaler faste premier på månedlig eller årsbasis som er lavere enn tradisjonelle former for helseforsikring. Disse planene har en tendens til å ha lave eller ingen egenandeler, og medbetalingene dine er generelt lavere enn andre planer. Dine lommekostnader vil også være lavere for reseptene dine. Fakturering har også en tendens til å være mindre komplisert for de med en HMO.

Det er også en veldig god sannsynlighet for at du må forholde deg til forsikringsselskapet selv. Det er fordi du har en primærlege du må velge blant hvem som er ansvarlig for å administrere behandlingen og omsorgen din. Denne fagpersonen vil også gå inn for tjenester på dine vegne. Dette inkluderer å henvise til spesialitetstjenester for deg.

Kvaliteten på omsorgen er generelt høyere med en HMO. Årsaken er at pasientene oppfordres til å få årlig fysisk og å oppsøke behandling tidlig.

Ulemper

Hvis du betaler for en HMO, er du begrenset til hvordan du kan bruke planen. Du må utpeke en lege som vil være ansvarlig for dine helsebehov, inkludert din primære omsorg og henvisninger. Denne legen må imidlertid være en del av nettverket. Dette betyr at du er ansvarlig for eventuelle kostnader som oppstår hvis du ser noen utenfor nettverket, selv om det ikke er noen lege hos deg.

Du trenger henvisninger til alle spesialister hvis du vil at HMO skal betale for alle besøk. Så hvis du trenger å besøke en revmatolog eller hudlege, må primærlegen din henvise før du kan se en for å betale for besøket. Hvis ikke, er du ansvarlig for hele kostnaden.

Det er veldig spesifikke betingelser du må oppfylle for visse medisinske krav, for eksempel nødssituasjoner. For eksempel er det vanligvis veldig strenge definisjoner på hva som er en nødssituasjon. Hvis tilstanden din ikke gjør det, betaler ikke HMO -planen.

Vanlige spørsmål om HMO

Hva er HMO -forsikring?

HMO eller helseforsikringsorganisasjonsforsikring gir dekkede personer helseforsikring i bytte mot månedlige eller årlige avgifter. Folk betaler lavere premier enn de med andre former for helseforsikring når de besøker leger og andre tilbydere som er en del av HMOs nettverk.

Hva er HMO -eksempler?

Nesten alle større forsikringsselskaper tilbyr en HMO -plan. For eksempel tilbyr Cigna og Humana sine egne versjoner av HMO. Aetna tilbyr også enkeltpersoner to alternativer, inkludert Aetna HMO og Aetna Health Network Only -planen.

Hva er forskjellen mellom en HMO og helseforsikring?

Dekning under en HMO er generelt ganske restriktiv og kommer til en lavere kostnad for forsikrede. Tradisjonell helseforsikring, derimot, krever høyere premier, høyere egenandel og høyere egenbetaling. Men helseforsikringsplaner er mye mer fleksible. Personer med helseforsikring trenger ikke å ha en primærlege for å skissere behandlingen. Helseforsikring betaler også noen av kostnadene for leverandører utenfor nettverket.

Hva er fordelene med en HMO?

De viktigste fordelene er kostnad og kvalitet på omsorgen. Folk som kjøper HMO -planer, har fordeler av lavere premier enn tradisjonelle former for helseforsikring. Dette gjør at forsikrede parter kan få en høyere kvalitet på omsorgen fra tilbydere som har kontrakt med organisasjonen. HMOer kommer vanligvis med lav eller ingen egenandel og tar bare relativt lave egenbetalinger. HMO -deltakere trenger heller ikke henvisninger for å få spesialitetstjenester som mammografi.

Hvorfor har HMOer et dårlig rykte?

Det er flere begrensninger for de som dekkes av HMO, og derfor har disse planene et så dårlig rykte. For eksempel tillater HMOer bare forsikrede parter å se enkeltpersoner i sitt eget nettverk, noe som betyr at de er ansvarlige for hele besøket hos en lege eller spesialist utenfor denne gruppen. Planen kan også kreve at enkeltpersoner bor i et bestemt område. Dette betyr at noen som mottar medisinsk service ut av HMOs nettverk må betale for det selv. Planene krever også at enkeltpersoner velger en primærlege som bestemmer hva slags behandling pasientene trenger.

Bunnlinjen

Helseforsikring er en viktig faktor for hver enkelt. Å velge riktig plan avhenger av din personlige situasjon, inkludert helse, økonomi og livskvalitet. Du kan velge mellom tradisjonell helseforsikring, for eksempel foretrukket leverandørorganisasjon, eller HMO, også kjent som helsevedlikeholdsorganisasjonen. HMO gir forsikrede personer lavere kostnader utenom lommen, men mer restriktive forhold, inkludert legen du ser. Sørg for å avveie fordeler og ulemper med planen, uavhengig av hva du velger.