Cosseguro x Copays: Qual é a diferença?

Co-seguro e copagamento são termos importantes para entender os custos do seguro saúde. Estes e outros custos diretos afetam quanto você vai pagar pelos cuidados de saúde você e sua família recebem.

O que é uma franquia?

Em primeiro lugar, para entender a diferença entre cosseguro e copagamento, é útil saber sobre franquias.

Uma franquia é um valor definido que você paga a cada ano por seu plano de saúde antes de seu plano começar a dividir os custos dos serviços cobertos. Por exemplo, se você tiver uma franquia de $ 3.000, terá que pagar $ 3.000 antes que seu seguro seja totalmente efetivado.

Se você tiver algum dependente em sua apólice, terá uma franquia individual e um valor diferente (mais alto) para a família.

O que é cosseguro?

Cosseguro é a porcentagem das despesas médicas cobertas que você paga depois de cumprir sua franquia. O resto é pago pelo seu plano de saúde. Por exemplo, se você tem um plano "80/20", isso significa que seu plano cobre 80% e você paga 20% - até atingir seu limite máximo de desembolsos.

Ainda assim, cosseguro só se aplica a serviços cobertos. Se você tiver despesas com serviços que o plano não cobre, você será responsável por toda a conta. Se você não tiver certeza do que o seu plano cobre, revise o livreto de benefícios ou ligue para o provedor do plano.

O que são copays?

Co-pagamentos (ou co-pagamentos) são valores definidos que você paga ao seu provedor médico quando você receber os serviços. Normalmente, as co-cobranças começam em $ 10 e aumentam a partir daí, dependendo do tipo de atendimento que você recebe. Geralmente, diferentes co-pagamentos se aplicam a consultas de consultórios, consultas de especialistas, atendimento de urgência, consultas de pronto-socorro e prescrições.

Seu copagamento se aplica mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia. Por exemplo, se você tiver um copagamento de especialista de $ 50, é o que vai pagar para consultar um especialista - independentemente de ter atingido sua franquia ou não.

A maioria dos planos cobre serviços preventivos em 100%, ou seja, você não deve nada.

O que são valores máximos fora do bolso?

As despesas de bolso são despesas com saúde que não são cobertas pelo seguro, por exemplo, se seus gastos ainda não atingiram a franquia do plano. O máximo do desembolso direto é o valor máximo de despesas reembolsáveis ​​que você terá que pagar em um ano.

Depois de chegar ao seu máximo out-of-pocket, seu plano de saúde cobre 100% de todos os serviços cobertos no restante do ano. Qualquer dinheiro que você gasta em franquias, co-pagamentos e cosseguro conta para o valor máximo do seu bolso. No entanto, os prêmios não contam e nem qualquer coisa que você gasta em serviços que seu plano não cobre.

Assim como as franquias, você pode ter dois limites diretos - um individual e outro familiar. Sob o Affordable Care Act, o Altíssima o máximo permitido para despesas correntes é definido em $ 8.550 para cobertura individual e $ 17.100 para cobertura familiar.

Na rede vs. Fora da rede

Alguns planos têm dois conjuntos de franquias, co-pagamentos, cosseguro e valores máximos para desembolso direto: um para provedores dentro da rede e outro para provedores fora da rede.

Os provedores da rede são médicos ou instalações médicas com as quais seu plano negociou tarifas especiais. Provedores fora da rede são todo o resto - e geralmente são muito mais caros.

Lembre-se de que dentro da rede não significa necessariamente perto de onde você mora. Você poderia ter um plano para a Carolina do Norte e consultar um provedor da rede na Cleveland Clinic em Ohio.

Sempre que possível, certifique-se de usar provedores dentro da rede para todas as suas necessidades de saúde. Se você tiver determinados médicos e instalações que gostaria de usar, certifique-se de que eles façam parte da rede do seu plano. Caso contrário, pode fazer sentido financeiro mudar de plano durante o próximo período de inscrições abertas.

Exemplo de copay e cosseguro

Para ajudar a explicar os co-pagamentos e o cosseguro, aqui está um exemplo simplificado.

Digamos que você tenha um plano individual (sem dependentes) com uma franquia de $ 3.000, co-pagamentos especializados de $ 50, cosseguro de 80/20 e um limite máximo de $ 6.000.

Você vai fazer o check-up anual (gratuito, pois é um serviço preventivo) e fala que está com dor no ombro. Seu médico o envia a um especialista ortopédico (co-pagamento de $ 50) para uma análise mais detalhada.

Esse especialista recomenda uma ressonância magnética para descobrir o que está acontecendo. A ressonância magnética custa US $ 1.500. Você paga o valor total, pois ainda não cumpriu sua franquia.

Acontece que você tem um manguito rotador rompido e precisa de cirurgia para corrigi-lo. A cirurgia custa US $ 7.000. Você já pagou $ 1.500 pela ressonância magnética, então precisa pagar $ 1.500 das contas da cirurgia para cumprir sua franquia e ter o cosseguro em ação. Depois disso, sua participação é de 20% - o que, neste exemplo, é de $ 1.100. No total, seu manguito rotador rasgado custa US $ 4.100.

Co-seguro vs. Copays: Qual é a diferença? FAQs

O cosseguro conta para a franquia?

Não. O cosseguro é a parte dos custos com saúde que você paga depois que seus gastos atingem a franquia. Por exemplo, se você tiver um cosseguro de 20%, sua seguradora pagará 80% de todos os custos acima da franquia.

O que é um prêmio de seguro saúde?

UMA prêmio de seguro saúde é o custo inicial de manutenção da cobertura de seguro saúde. A maioria dos prêmios é paga mensal ou quinzenalmente. Se o seu plano de saúde for fornecido pelo seu empregador, ele geralmente deduzirá o prêmio do seu salário.

O que é um plano de saúde com alta franquia?

Um plano de saúde com franquia alta é um plano de seguro saúde barato com prêmios baixos, mas uma franquia muito alta. Como podem vir com despesas significativas, esses planos são populares para jovens, trabalhadores saudáveis ​​com baixas despesas médicas de rotina que estão preocupados com cuidados de saúde catastróficos eventos.

Um benefício adicional dos planos de alta franquia é o Conta Poupança Saúde, que está disponível apenas para trabalhadores com HDHP. Essas contas de poupança são isentas de impostos, desde que o dinheiro seja usado para despesas médicas qualificadas.

As Copays e Cosseguros são dedutíveis do imposto de renda?

Custos de saúde, como co-pagamentos, cosseguro e prêmios podem ser dedutível do imposto se excederem 7,5% do seu salário bruto ajustado. Se suas despesas com saúde excederem esse limite, o valor acima de 7,5% pode ser deduzido.

Todos os planos de seguro saúde têm co-pagamento e cosseguro?

Não. Alguns planos de saúde podem não requerido os clientes paguem copagamento por serviços médicos, embora esses planos normalmente venham com prêmios elevados. Do outro lado, um plano de saúde catastrófico com uma franquia muito alta pode pagar 100% das despesas, sem cosseguro.

The Bottom Line

Quando você comprar um plano de seguro saúde, as descrições do plano sempre especificam os prêmios (o valor que você paga a cada mês para ter o plano), franquias, co-pagamentos, cosseguro e limites de desembolso direto. Em geral, os prêmios são mais altos para planos que oferecem benefícios de compartilhamento de custos mais favoráveis.

Se você geralmente é uma pessoa saudável e cuidadosa, um plano de baixo custo com limites mais altos pode funcionar para você. No entanto, se você espera ter despesas de saúde significativas, pode valer a pena gastar mais em prêmios a cada mês para ter um plano que cubra mais de seus custos.