Medicare Advantage vs. Medigap: Diferențe cheie

Ronni Sandroff este fostul director editorial pentru sănătate Rapoarte de consum, unde a ajutat la înființarea Centrului de evaluare a sănătății CR și a publicat evaluări unice de asigurări de sănătate, spitale, medici, tratamente și medicamente eliberate pe bază de rețetă. În cei peste 35 de ani de jurnalist, a fost și redactor la Oncology Times și MEDICA. Lucrarea ei a apărut în Revista New York Times, Psihologia Astăzi, și Sport ilustrat. Are o diplomă de masterat la Writer’s Workshop de la Universitatea din Iowa și o diplomă de licență în limba engleză de la Hunter College.

Acoperirea Medicare

Bugetarea costurilor asistenței medicale la pensionare este dificilă, deoarece de multe ori nu există nicio modalitate de a ști dacă cheltuielile dvs. în fiecare an vor fi minime sau uriașe. În timp ce Medicare tradițional (partea A și Partea B) oferă o acoperire de bază bună, plătește doar aproximativ 80% din costurile pe care le aprobă pentru spitale, medici și proceduri medicale. Celelalte 20% din factură sunt responsabilitatea individului și - spre deosebire de acoperirea prevăzută de

Actul de îngrijire accesibilă (ACA) - nu există o limită a sumei pe care o persoană ar trebui să o plătească într-un an.

Să spunem, de exemplu, că aveți nevoie de operație de bypass cardiac. Costul ar fi de minimum 85.891 USD, potrivit American Heart Association, iar dvs. ați fi responsabil pentru un copay de 17.178 dolari - sau mult mai mult dacă există complicații sau altceva nu merge bine. În plus, unele nevoi de sănătate, cum ar fi medicamentele eliberate pe bază de rețetă, aparatele auditive, ochelarii și îngrijirea dentară, nu sunt acoperite deloc de Medicare obișnuită (părțile A și B).

Există două modalități de bază pentru ca destinatarii să umple majoritatea acestor lacune de acoperire și să reducă riscul unor facturi uriașe într-un an de sănătate proastă:

1. Medicare plus polițe de asigurare suplimentare Medigap
2. Planuri Medicare Advantage

Polițe de asigurare suplimentare Medicare Plus Medigap

Aproximativ două treimi din cei 61 de milioane de vârstnici și beneficiari cu handicap Medicare aleg Medicare Original, părțile A și B, care acoperă spitale, medici și proceduri medicale. Aproximativ 81% dintre acești beneficiari își completează asigurarea cu Medigap (Asigurare supliment Medicare), Medicaid, sau asigurarea sponsorizată de angajator și mai mult de 25 de milioane plătesc, de asemenea, pentru un stand-alone Medicare partea D politica de prescripție a medicamentelor.

Deși aceasta poate fi opțiunea mai scumpă, are câteva avantaje. Ambele planuri de asigurare Medicare și Medigap vă acoperă pentru orice spital sau medic din SUA care acceptă Medicare, iar marea majoritate o fac. Nu este nevoie de autorizare prealabilă sau de trimitere de la un medic primar. Acoperirea include întreaga S.U.A., care poate fi importantă pentru oricine călătorește frecvent sau petrece o parte a anului într-o altă locație. Această opțiune este, de asemenea, atractivă pentru cei care au medici și spitale pe care doresc să le folosească.

Planuri Medicare Advantage

Disponibil de la companiile de asigurări private, aprobate de Medicare, Medicare Advantage politicile (partea C) sunt comercializate consumatorilor sub denumiri precum Aetna, Humana și planurile Medicare ale Fundației Kaiser. Este posibil să nu aibă primă sau una mai mică în comparație cu primele semnificative pentru polițele de asigurare Medigap și medicamentele eliberate pe bază de rețetă. Planurile Medicare Advantage acoperă spitalele și medicii și includ adesea acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă și unele servicii neacoperite de Medicare. Puțin mai mult de o treime din beneficiarii Medicare aleg unul dintre aceste planuri.

Majoritatea planurilor Medicare Advantage funcționează ca o organizație de întreținere a sănătății (HMO) sau organizația furnizorului preferat (PPO) asigurare. HMO-urile limitează membrii să folosească medicii și spitalele din rețelele lor. PPO-urile permit în general membrilor să aibă îngrijire în afara rețelei planului, dar membrii ar putea fi nevoiți să plătească mai mult pentru astfel de îngrijiri. Unele planuri necesită autorizare prealabilă pentru asistență sau proceduri de specialitate sau o recomandare de la un medic de îngrijire primară. Este posibil ca planurile să nu acopere îngrijirea acordată în afara zonei geografice a rețelei. Pot fi oferite beneficii suplimentare care nu sunt acoperite de Medicare obișnuit, cum ar fi ochelarii, îngrijirea dentară de rutină sau abonamentele la sală.

În plus, deoarece există mai mult de 4.800 de planuri Medicare Advantage oferite pentru 2021, este important să vă alocați timp pentru a găsi cel mai bun plan pentru circumstanțele tale unice.

Când să vă înscrieți la Medicare

Pe măsură ce vă apropiați de vârsta de 65 de ani, este important să știți ce termene de înscriere se aplică circumstanțelor dvs. Începeți prin a vă verifica eligibilitate. Pentru a evita penalități costisitoare și lacune în acoperire, majoritatea oamenilor ar trebui Inscrie-te pentru Medicare partea A (spitale) și partea B (medici) în fereastra de șapte luni care începe cu trei luni înainte de luna în care împlinești 65 de ani și se desfășoară timp de încă trei luni după împlinirea a 65 de ani.

Dacă în prezent beneficiați de securitate socială, veți fi înscris automat; dacă nu, trebuie să vă înscrieți fie online, fie la biroul dvs. de securitate socială.

Medicare partea B

Cu toate acestea, dacă lucrați la 65 de ani și aveți asigurarea angajatorului printr-o companie cu mai mult de 20 de angajați, dvs. aveți dreptul să rămâneți pe asigurarea angajatorului dvs. și să întârziați înscrierea la Medicare partea B până la acoperirea angajatorului se termină. Dacă lucrați pentru un angajator cu mai puțin de 20 de angajați, este foarte important să îl întrebați pe angajator dacă sunteți obligat să vă înscrieți la Medicare și să luați acea decizie în scris.

Medicare partea D

După ce v-ați înscris la Medicare, un punct cheie de decizie este alegerea acoperirii pentru partea D. asigurare pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă. Dacă nu vă înscrieți în asigurarea Partea D când începeți Medicare și doriți să cumpărați o acoperire pentru medicamente mai târziu, este posibil să fiți penalizat definitiv pentru înscrierea târziu.

Cu toate acestea, puteți evita penalizarea dacă aveți ceea ce este cunoscut sub numele de acoperire credibilă a medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, care este acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală (de la un angajator sau un sindicat, de exemplu) care se așteaptă să plătească, în medie, cel puțin la fel de mult decât acoperirea standard a medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală. Dacă aveți acest tip de acoperire a medicamentelor atunci când deveniți eligibil pentru Medicare, în general vi se permite să o păstrați. În general, nu va trebui să plătiți o penalitate dacă decideți mai târziu să vă înscrieți într-un plan de prescripție medicală Medicare și nu ați mers mai mult de 63 de zile continue fără o acoperire credibilă.

Alegerea Medicare tradițional plus un plan Medigap

După cum sa menționat mai sus, Medicare Original cuprinde partea A (asigurare de spital) și partea B (asigurare medicală). Puteți suplimenta această acoperire cu un plan de medicamente eliberat pe bază de rețetă Medicare partea D și un plan suplimentar de asigurare Medigap. În timp ce vă înscrieți la Medicare vă face să intrați în părțile A și B, trebuie să luați măsuri pe cont propriu pentru a cumpăra aceste politici suplimentare.

Găsirea părții D, Asigurarea medicamentelor

Pentru a incepe, găsiți planurile disponibile în codul dvs. poștal. După ce ați creat un cont la Medicare.gov, puteți introduce numele medicamentelor dvs. și puteți utiliza un instrument convenabil care vă permite să comparaţie primele planului, deductibile și Evaluări de stele Medicare.

Dacă nu luați multe (sau oricare) medicamente eliberate pe bază de rețetă, căutați un plan cu o primă lunară mică. Toate planurile trebuie să acopere în continuare majoritatea medicamentelor utilizate de persoanele cu Medicare. Dacă, pe de altă parte, aveți costuri ridicate ale medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, verificați planurile care vă acoperă medicamentele în gaura gogoasa, perioada decalajului de acoperire care începe după ce dvs. și planul ați cheltuit 4.130 USD pentru medicamente acoperite în 2021.

Selectarea unui plan Medigap (suplimentar): Modificări recente Limită alegeri

Politici Medigap sunt planuri private, disponibile de la companiile de asigurări sau prin intermediul unor brokeri, dar nu și pe medicare.gov. Acestea sunt etichetate Planuri A, B, C, D, F, G, K, L, M și N, fiecare cu un set de acoperire standardizat diferit. Planurile F și G oferă, de asemenea, versiuni cu deductibilitate ridicată în unele state. Unele planuri includ beneficii medicale de urgență în timpul călătoriilor în străinătate. Deoarece acoperirea este standard, nu există evaluări ale politicilor Medigap. Consumatorii pot compara cu încredere prețurile asigurătorului pentru fiecare plan de scrisori și pur și simplu pot alege oferta mai bună.

Până de curând, majoritatea persoanelor (66%) care cumpărau polițe Medigap au ales Planul F, care a oferit cea mai cuprinzătoare acoperire, inclusiv plata pentru deducerea Medicare partea B (203 dolari în 2021). Cu toate acestea, într-un efort de a reduce cheltuielile Medicare, Congresul a suspendat planurile C și F pentru persoanele care devin eligibile pentru Medicare în 2020 și ulterior.

Planul D și Planul G au beneficii similare Planului C și Planului F, cu excepția faptului că nu acoperă deductibilul din partea B. Persoanele care s-au înscris sau au devenit eligibile pentru Medicare înainte de 2020 pot cumpăra sau continua planurile C sau F, deși prețurile pot crește și poate fi o afacere mai bună să treceți la un plan care nu acoperă deductibilă.

Alegerea unui plan Medicare Advantage

Planurile de sănătate Medicare Advantage sunt similare cu asigurările private de sănătate. Majoritatea serviciilor, cum ar fi vizitele la birou, lucrările de laborator, chirurgia și multe altele, sunt acoperite după o mică plată. Planurile ar putea oferi o rețea HMO sau PPO și toate planurile plasează o limită anuală asupra cheltuielilor totale din buzunar. Fiecare plan are beneficii și reguli diferite. Majoritatea asigură acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Unii necesită o sesizare pentru a vedea un specialist, în timp ce alții nu. Unii ar putea plăti o parte din îngrijirea în afara rețelei, în timp ce alții vor acoperi numai medicii și facilitățile care se află în rețeaua HMO sau PPO. Există, de asemenea, alte tipuri de planuri Medicare Advantage.

Selectarea unui plan cu o primă anuală scăzută sau deloc poate fi importantă. Dar este, de asemenea, esențial să verificați copayul și coasigurare costuri, în special pentru sejururi și proceduri costisitoare în spital, pentru a vă estima eventualele cheltuieli anuale. Deoarece îngrijirea este adesea limitată la medici și spitale din rețea, calitatea și dimensiunea rețelei unui anumit plan ar trebui să fie un factor important în alegerea dvs.

Mergeți la Găsiți o pagină a planului Medicare la medicare.gov, unde funcția de comparare vă permite să priviți planurile unul lângă altul. Comitetul Național pentru Asigurarea Calității (NCQA), o organizație de evaluare a asigurărilor, compară și ce consumatorii se gândesc la serviciile și medicii planurilor Medicare Advantage și dacă planurile îndeplinesc o anumită calitate standarde. Clasamentele de top din 2019 au fost obținute de un impresionant 43 de planuri Aetna Medicare Advantage vândute în 37 de state plus districtul Columbia. Alte companii cu planuri Medicare Advantage foarte bine cotate au inclus Blue Cross / Blue Shield, Humana, Kaiser Foundation Health Plans și United Healthcare. Asigurați-vă că verificați evaluări pentru planurile disponibile în statul dvs..

Ce trebuie să luați în considerare atunci când vă alegeți

Stilul tău de viață, starea de sănătate și finanțele pot influența ceea ce determini că este cel mai potrivit pentru tine: Medicare tradițional plus Medigap sau Medicare Advantage. Iată câteva lucruri de luat în considerare:

Costurile

Planurile Medicare Advantage vă pot economisi bani, dar asigurați-vă că verificați dacă sunt incluse beneficiile medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Dacă nu, va trebui să cumpărați un plan separat partea D dacă doriți această acoperire. Verificați, de asemenea, costul oricăror prime, copagamente și alte cheltuieli din buzunar și dacă există limite în acoperirea acestora. Dacă sunt incluse beneficii suplimentare, cum ar fi ajutor cu aparatele auditive și facturile dentare, asigurați-vă că aflați cât din aceste cheltuieli vor fi acoperite de fapt.

Comparați aceste costuri cu cele ale achiziționării Medigap și a politicilor de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare partea D. Calculați primele, precum și valoarea oricăror cheltuieli din buzunar (deductibile, copagamente, coasigurare) pe care polițele le pot solicita. Da, acestea pot fi calcule complexe, dar un broker de asigurări vă poate ajuta făcând calculele pentru dvs. și făcând recomandări de economisire a costurilor.

Alegerea medicilor

Medicare original vă permite să utilizați orice medic sau spital din SUA care acceptă Medicare, iar majoritatea o fac. Majoritatea planurilor Medicare Advantage vă restricționează la utilizarea medicilor în rețeaua lor și pot acoperi mai puțin sau niciunul din cheltuielile utilizării furnizorilor din afara rețelei și din afara orașului.

Un plus al planurilor de îngrijire administrată Medicare Advantage este că îngrijirea este coordonată, iar medicul dumneavoastră de asistență primară va fi la curent cu constatările specialiștilor. Cu Medicare tradițional, nu aveți nevoie de o sesizare pentru a consulta un specialist sau de o autorizație prealabilă pentru proceduri, dar va trebui să vă asigurați că îngrijirea este coordonată și că medicii dvs. comunică cu unul un alt. Adesea, acest lucru se face cel mai bine prin dezvoltarea unei relații cu un medic primar și lăsarea acestuia să vă trimită la specialiști.

Condiții locale și comoditate

În unele zone în care medicii și spitalele sunt rare, este important să verificați atât rețelele de planuri disponibile Medicare Advantage, cât și locațiile furnizorilor care acceptă Medicare regulat. Medicii acceptă pacienți noi? Va trebui să călătorești departe pentru a vedea un furnizor sau pentru a fi tratat într-o cameră de urgență? Sfaturile profesioniștilor locali, vecinilor și brokerilor de asigurări autorizați vă pot ajuta să găsiți planuri Medicare Advantage care fac afaceri în zona dvs. Comparați planurile pentru a găsi unul care să se potrivească nevoilor dvs.

Factorii stilului de viață

Călătoriile frecvente, rezidențele duble și, în prezent, medicii pe care ați dori să-i păstrați sunt câțiva dintre factorii care pot face din Medicare obișnuită o alegere bună. Întrebați medicii actuali dacă participă la orice planuri Medicare Advantage sau acceptă Medicare regulat. Pentru cei care circulă frecvent, alegerea Medicare obișnuită plus o poliță de asigurare Medigap care acoperă îngrijirea de urgență în țări străine poate fi un bun pariu. În mod similar, persoanelor care petrec o parte a anului într-o zonă geografică diferită le poate fi greu să facă acest lucru rămâneți în rețea pentru îngrijiri medicale și ar putea fi mai bine cu Medicare obișnuită și cu o asigurare Medigap politică.

Sănătatea dumneavoastră

Persoanele cu boli cronice și cei care dezvoltă o afecțiune gravă ar trebui să privească mai adânc în alegerile disponibile. Un plan Medicare Advantage poate fi o alegere mai bună dacă are un maxim din buzunar care vă protejează de facturi uriașe. Medicare obișnuită plus un plan de asigurare Medigap vă permit, în general, să alegeți mai mult în locul în care primiți îngrijirea. Verificați dacă vor fi acoperite medicamente sau echipamente scumpe (cum ar fi consumabile pentru persoanele cu diabet) conform planului dvs. de medicamente eliberate pe bază de rețetă Medicare, indiferent dacă este unul autonom sau parte dintr-un avantaj Medicare plan.

Beneficii mai largi

Planurile Medicare Advantage sunt în plină schimbare, deoarece guvernul permite asigurătorilor să adauge acoperire pentru articolele care nu sunt incluse în Medicare obișnuită. Acestea includ lucruri precum furnizarea de alimente pentru animalele de serviciu; plata pentru rampe pentru scaune cu rotile, bare de prindere și monitoare de calitate a aerului interior; îngrijire de zi pentru adulți; și îngrijire de răgaz rezidențială și la domiciliu. Multe dintre aceste beneficii sunt doar inițiate, deci merită să vă reconsiderați opțiunea de a alege Medicare obișnuit vs. Medicare Advantage în fiecare an, în timpul înscrierii deschise, pentru a vă asigura că beneficiați de cele mai multe beneficii, indiferent dacă este vorba de îngrijire la domiciliu sau transport la doctori.

Poți schimba? Da, dar există o captură

Este logic să vă gândiți să vă bucurați de economiile de cost ale unui plan Medicare Advantage în timp ce sunteți relativ sănătos și apoi reveniți la Medicare obișnuit dacă aveți o afecțiune pe care doriți să o tratați într-o unitate din afara orașului. De fapt, trecerea între cele două forme de Medicare (sau între planurile Medicare Advantage) este o opțiune pentru toată lumea în perioada de înscriere deschisă din toamnă. Această perioadă electorală anuală se desfășoară în perioada 15 octombrie - 7 decembrie a fiecărui an.

Iată captura. Dacă reveniți la Medicare obișnuit (partea A și partea B), este posibil să nu vă puteți înscrie pentru o poliță de asigurare Medigap. Când vă înscrieți pentru prima dată la Medicare partea A și partea B, companiile de asigurări Medigap sunt, în general, obligate să vă vândă o poliță, indiferent de starea dumneavoastră medicală. Dar, în anii următori, ar putea avea dreptul să vă perceapă taxe suplimentare din cauza vârstei și a condițiilor preexistente sau să nu vă vândă deloc o poliță dacă aveți probleme medicale grave.

Unele state au adoptat legi pentru a soluționa acest lucru. În New York și Connecticut, de exemplu, planurile de asigurări Medigap sunt emise pe tot parcursul anului, în timp ce California, Massachusetts, Maine, Missouri și Oregon au rezervat perioade anuale în care este comutarea permis. Dacă locuiți într-o stare care nu are această protecție, planificarea de a comuta între sisteme în funcție de starea dumneavoastră de sănătate este o afacere riscantă.

Legea CARES din 2020

La 27 martie 2020, președintele Trump a semnat un Pachet de stimul de urgență pentru coronavirus de 2 trilioane de dolari, denumită în lege Legea CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Acesta extinde capacitatea Medicare de a acoperi tratamentul și serviciile pentru cei afectați de COVID-19. Legea CARES, de asemenea:

• Crește flexibilitatea pentru Medicare pentru a acoperi serviciile de telesănătate.
• Autorizează certificarea Medicare pentru serviciile de sănătate la domiciliu de către asistenți medici, asistenți medicali și specialiști asistenți medicali certificați.
• Crește plățile Medicare pentru șederile în spital legate de COVID-19 și echipamentele medicale durabile.

Pentru Medicaid, Legea CARES clarifică faptul că statele care nu sunt în expansiune pot utiliza programul Medicaid pentru a acoperi Servicii legate de COVID-19 pentru adulți neasigurați care s-ar fi calificat pentru Medicaid dacă statul ar fi ales pentru a extinde. Alte populații cu acoperire Medicaid limitată sunt, de asemenea, eligibile pentru acoperire în cadrul acestei opțiuni de stat.