Стратегии сдерживания расходов на здравоохранение в США

В 2019 году, последнем году, за который доступна полная 12-месячная статистика, на сектор здравоохранения США приходилось 17,7% национального ВВП. Поскольку американское общество, промышленность и правительство обременены растущими расходами на здравоохранение, политики рассматривают множество предложений по экономии на медицинских расходах. Эти рекомендации варьируются от целевых и дополнительных мер до серьезной реструктуризации и системы единого плательщика для всего населения, обычно представляемой как «Medicare для всех».

Политика здравоохранения

С момента вступления в силу Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) и внедрение субсидированного страхового рынка, необходимость в действиях правительства стала более приемлемой или, по крайней мере, обсуждалась. Тем не менее Калифорния v. Техас судебные разбирательства оспаривание конституционности ACA угрожающе ожидает рассмотрения в Верховном суде США.

Конфликтующие группы интересов, на которые могут повлиять изменения в системе здравоохранения, обладают огромной экономической и политической властью. Они варьируются от независимых частных практикующих до фармацевтических гигантов и интегрированных страховых компаний и поставщиков услуг. конгломераты больничных систем, которые занимают важные позиции влияния в каждом Конгрессе округ. Таким образом, даже незначительные реформы наталкиваются на существенное сопротивление.

Платформа кампании президента Джозефа Байдена изложила амбициозную повестку дня в области здравоохранения, включая добавление к предложениям ACA «государственного варианта» - государственного плана государственного медицинского страхования. Платформа была направлена ​​на борьбу с концентрацией рынка и снижение цен на лекарства, позволяя Medicare договариваться о ценах. Он поддерживал введение контроля над новыми лекарствами, не имеющими конкурентов, и установление заниженных цен на другие лекарства. В нем предлагалось разрешить американцам покупать рецептурные лекарства в других странах, а также расширить доступ и доступность за счет налоговых льгот и других льгот. Программа Байдена направлена ​​на снижение материнской смертности, снятие ограничений на репродуктивную помощь женщинам, улучшение психического здоровья и усиление поддержки общинных медицинских центров.

Однако президент Байден с незначительным демократическим большинством в обеих палатах Конгресса не представил полностью программы здравоохранения в его первоначальных законодательных предложениях, несмотря на давление со стороны более либеральных членов его партия. Хотя он предложил помощь на основе налогов для страховых взносов и ухода на дому, а также дополнительную поддержку для Управления по делам ветеранов (VA). больницы - президент Байден не включил основные инициативы своей кампании в области здравоохранения в свою официальную инфраструктуру и помощь семье. планы.

Между тем сторонники ACA призывают к расширению своих страховых рынков и покрытий, а также к расширению Medicaid, особенно в штатах, которые не выбрали льготы ACA Medicaid. Многие бизнес-лидеры, которые пытались сократить расходы, применяя платежи, основанные на стоимости, увеличивая количество сотрудников разделение затрат, стимулирование здоровья и другие меры - их усилия оказываются малоэффективными в лучшем случае. И удивительное количество тех, кто
обычно отвергают любое вмешательство правительства, кажутся готовыми поддержать действия правительства по сокращению расходов.

Расширение Medicare

Признавая, что Medicare работает с меньшими затратами, чем частное страхование, экономисты в области здравоохранения изучили возможность принятия ее платежной структуры и оценил ее потенциал для трансформации в более широкую систему как методы сокращения национального здравоохранения расходы. Более низкие ставки Medicare, если их распространить на большее количество поставщиков, приведет к экономии. Если бы ставки Medicare использовались для возмещения расходов по частному страхованию, то только к 2021 году сокращение расходов составило бы примерно 350 миллиардов долларов. Все чаще и чаще эта крупная реструктуризация предлагается в виде системы единого плательщика.

Программа единого плательщика

Преобразование программы Medicare в программу с единым плательщиком, программу Medicare-for-all поддерживают основные политические деятели, но сложность перехода от существующей системы и политические препятствия, которые необходимо преодолеть, делают ее принятие навряд ли. Если бы система единого плательщика обеспечивала нынешнюю структуру льгот и распределения затрат по программе Medicare, это, вероятно, привело бы к значительному снижению расходы выше нынешнего уровня, потому что Medicare оплачивает услуги по более низким ставкам, чем частное страхование, и несет меньшие административные расходы. расходы.

Различные конструкции системы единого плательщика, которые, как правило, являются вариациями системы Medicare для всех, обеспечивают большую или меньшую экономию в зависимости от их характеристик. Если бы Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) получили право вести переговоры о ценах на лекарства с фармацевтическими компаниями, которых в настоящее время не хватает Medicare, дополнительная экономия будет ожидал. Однако следует отметить, что многие предложения с одним плательщиком обеспечат более щедрые льготы, чем текущая программа Medicare. Предоставляя более широкие льготы, такие как стоматология, зрение, слух и долгосрочное лечение, а также снижая или устраняя совместное несение расходов бенефициарами, эти более комплексные предложения позволили бы сэкономить меньше. И, если бы эти альтернативы были особенно щедрыми, они могли бы стоить дороже, чем система, более точно подобранная текущей программе Medicare.

Альтернативные модели: исследования CBO, Urban Institute и RAND.

Бюджетное управление Конгресса (CBO) сравнило экономику всеобъемлющей системы единого плательщика с экономикой статус-кво. CBO обнаружила, что комплексная программа Medicare-for-all может сократить общие расходы на здравоохранение, в то время как обеспечение универсального охвата, увеличение доходов от клинических услуг и устранение большинства доплат и франшизы. Эксперты CBO оценили пять альтернативных структур, используя различные предположения о выплатах поставщикам услуг; доплаты абитуриентам; спрос на услуги; покрытие долгосрочного ухода, офтальмологических, стоматологических и слуховых услуг; и влияние единого плательщика, государственного плана на Medicaid и другие государственные программы.

По оценке CBO, расходы снизятся даже при росте использования здравоохранения, поскольку система единого плательщика будет включать: более простое и менее затратное администрирование, чем нынешняя система с ее многочисленными частными страховщиками и большим разнообразием планов. Анализ CBO подчеркивает, что нынешняя система Medicare тратит только 2% своих доходов на администрирование, в то время как частные страховщики тратят примерно 12% на административные накладные расходы.

Urban Institute и RAND также опубликовали исследования о стоимости и влиянии изменений на существующую систему. Институт урбанистики оценил четыре плана по постепенному добавлению к изменениям, внесенным ACA, а также рассмотрел два альтернативы с одним плательщиком, одна - «облегченная» версия, а другая - более полный план, более близкий к системе, изучаемой CBO. Компания RAND провела оценку комплексной системы единого плательщика, предложенной законодательными органами штата Нью-Йорк.

Различия в допущениях и методологиях, используемых тремя организациями, препятствуют прямому сравнению их «всесторонних» исследований друг с другом и с текущими национальными расходами. Комплексные планы, оцененные Urban Institute и RAND, охватывают больше услуг, чем в настоящее время предоставляется в рамках Medicare. Их планы также были более щедрыми, чем все, кроме самой дорогой из пяти альтернатив, рассмотренных CBO.

Urban Institute и RAND пришли к выводу, что стоимость их более богатых моделей превысит общие национальные текущие расходы. Однако неясно, в какой степени любое превышение может быть связано с их более широким спектром услуг. Кроме того, CBO отметило, что три исследования основывались на принципиально разных предположениях об административных расходах. Хотя CBO обычно предполагало, что административные расходы будут соответствовать текущему низкому уровню административных расходов Medicare, анализы Urban Institute и RAND основывались на более высоких показателях, которые были ближе к тем, о которых сообщается в настоящее время для частного сектора. планы.

Меньший возраст для получения права на участие в программе Medicare

В рамках Американского семейного плана президент Байден предложил несколько изменений в программе Medicare, в том числе предоставить людям возможность зарегистрироваться в программе Medicare в возрасте 60 лет. Многие демократы поддерживают это предложение. Это перенесет расходы с частного страхования на программу Medicare. Поскольку тарифы Medicare ниже, чем тарифы частного страхования, перевод людей в систему Medicare, вероятно, приведет к чистому сокращению общих расходов на здравоохранение.

Возможные целевые меры экономии

Помимо серьезной реструктуризации системы здравоохранения, исследователи также исследуют целевые меры экономии, которые изменят некоторые элементы системы с целью снижения затрат. Вот пять обширных областей, которые они исследовали.

Отпускаемых по рецепту лекарств

Американцы платят за рецептурные лекарства гораздо больше, чем те же самые лекарства за границей в Канаде и в большинстве других стран. Признавая влияние цен на лекарственные препараты на расходы как в частном, так и в государственном секторе, политики рассмотрели различные подходы к сокращению затрат на рецептурные препараты.

Практика фармацевтической компании. Рекомендации по снижению цен на лекарства включают законы и постановления, которые напрямую повлияют на цены фармацевтических компаний. и уполномочит Medicare вести переговоры о снижении цен для своих бенефициаров и потенциально снизить затраты на весь препарат. рынок. Кроме того, критики поведения фармацевтов не принимают во внимание аргументы отрасли о том, что инвестиции фармацевтических компаний в исследования и разработки (НИОКР) требуют высоких цен на лекарства. Они рекомендуют законодателям и регулирующим органам запретить сомнительную рыночную практику, такую ​​как антиконкурентная соглашения о плате за отсрочку для предотвращения или отсрочки внедрения более дешевых генерических препаратов и биоподобных препаратов. наркотики.

Дополнительные предложения по реформе включают изменения в патентном законодательстве - например, ограничение вторичных патентов, которые не влияют на безопасность или клиническую эффективность лекарств; ограничение выдачи нескольких связанных патентов. Также изучено: более строгие квалификационные правила - и ограничение некоторых преимуществ -статус орфанных препаратов; внедрение более эффективных процессов утверждения; и принятие правил ценообразования, которые признают, что государственное финансирование поддерживает разработку некоторых лекарств.

Роль руководителей аптек. Критики высоких цен на лекарства также ставят под сомнение поведение менеджеры по льготам для аптек (PBM). PBM выступают в качестве посредников, согласовывая ставки оплаты за рецептурные лекарства от имени страховщиков и их сетей, работодателей и других спонсоров планов. Наблюдатели все чаще задаются вопросом, выполняют ли PBM свою основную цель, которая заключалась в использовании рыночной власти своей большой клиентуры для снижения цен на лекарства для участников плана. Экономические и политические аналитики сосредоточили внимание на роли, которую играют эти посредники, и оспаривают текущую практику и влияние PBM.

Операции PBM, цены, которые они согласовывают с фармацевтическими компаниями, а также их распределение затрат и сбережений недостаточно прозрачны. Без прозрачности спонсорам плана сложно, а зачастую и невозможно понять, как их платежи распределяются между PBM, фармацевтическими компаниями и аптеками, входящими в их сети. Некоторые критики далее утверждают, что создание формуляров лекарств (т.е. конкретных лекарств и доступных цен) планировать участников) могут больше зависеть от целей прибыли PBM и фармацевтических компаний, чем от качества и эффективности лекарств. Концентрация и рыночная власть PBM (при этом три компании контролируют более 76% рынка) повысили антимонопольное законодательство. вопросы о вертикальной и горизонтальной интеграции с участием PBM и других игроков в сфере здравоохранения и страхования секторов.

Ценовая прозрачность

Некоторые политические аналитики продвигают более качественное образование потребителей как один из подходов к сокращению расходов на здравоохранение в США. Была повышена прозрачность, чтобы побудить потребителей выбирать менее дорогих поставщиков. Однако, поскольку большинство потребителей охвачены частными или государственными планами, которые устанавливают ставки, выплачиваемые их внутрисетевым поставщикам, и обычно устанавливают стандартные формулы разделения затрат для участников плана, потребность потребителей в конкретной информации о ценах и ее использование наиболее важны для услуги, не получающие страхового покрытия или не получающие очень ограниченного покрытия - например, стоматологические услуги, слуховые аппараты, очки и сборы, взимаемые вне сети провайдеры. Недавнее раскрытие информации о ценах на больницы в соответствии с федеральным законодательством имеет ограниченную полезность из-за сложности тысяч кодов оплаты, технической терминологии и непоследовательного представления на сайтах больниц. Таким образом, прозрачность помогает потребителям покупать узкий спектр услуг, но вряд ли обеспечит значительное сокращение прямых затрат.

Однако прозрачность цен на здравоохранение может помочь сектору здравоохранения создать более рациональную и справедливую структуру экономики. Прозрачность способствовала проведению большего количества более качественных системных исследований. Он предоставляет политическим деятелям и аналитикам существенную информацию из обширных сборников данных, которая помогает им понять существующую систему и оценить изменения в политике. Прозрачность поднимает потенциально проблемный вопрос, который необходимо рассмотреть: может ли раскрытие согласованных ставок поставщиков способствовать антиконкурентному поведению в некоторых странах.
рынки и приводят к увеличению затрат, поскольку более дешевые поставщики требуют более высоких комиссий от страховщиков? Совершенно необходимо предотвращать злоупотребления и одновременно извлекать выгоду из прозрачности.

Увеличение доли участия потребителей в расходах

Было широко распространено мнение, что увеличение доли участия потребителей в расходах за счет увеличения страховки франшиза и доплаты- будет препятствовать предоставлению ненужных услуг, мотивировать рассмотрение затрат по сравнению с выгодами и сократить расходы, особенно для работодателей. Изучение эффекта повышенного наличные расходы на потребителях указывает, однако, что потребители, как правило, не могут оценить затраты по сравнению с выгодами в отношении медицинского обслуживания. Еще больше беспокоит то, что исследователи обнаружили, что, сталкиваясь с более высокими личными расходами, люди без разбора отказываются от лечения, независимо от того, имеет ли оно высокую или низкую пользу.

Борьба с отходами и неэффективностью

По оценкам, отходы составляют до 25% расходов на здравоохранение, варьирующихся от 760 до 935 миллиардов долларов. Но выявить отходы и устранить их было трудно. К широкой и расплывчатой ​​категории отходов относятся чрезмерная обработка, несоответствующее ценообразование, сбои в координации или доставке медицинских услуг, административная сложность, а также мошенничество и злоупотребления. Сосредоточение большего внимания на неэффективности, чем на нечетко определенных отходах, могло бы быть более продуктивным подходом к сдерживанию затрат.

Метрики: объем против «стоимости»

Точно так же акцент на ценности в здравоохранении, а не на объеме (т. Е. На количестве услуг) влечет за собой согласование различных определений ценности и оценку стоимости по сравнению с качеством. Упор на разные показатели может привести к разным и, возможно, неудачным результатам. Усилия Medicare по сокращению количества повторных госпитализаций за счет снижения выплат больницам с высокими показателями реадмиссии снизили эти показатели до некоторой степени. Кроме того, обзор этой программы подчеркнул необходимость предвидеть потенциально вредные последствия преднамеренных изменений в политике или практике. Некоторые исследования этой программы Medicare (но не все) показали, что она также связана с повышенным риском смерти.

Перспективы будущих сбережений

Серьезное беспокойство по поводу роста затрат и доли в ВВП США, представленной расходами на здравоохранение, вызвало обширные исследования и многочисленные предложения по сокращению этих затрат или, по крайней мере, снижению их нынешних темпов роста. увеличивать. Сложность сектора здравоохранения и сила разнообразных частных интересов делают любые изменения сложными и политически трудными.

Безотлагательность, которую ощущают как общественность, так и правительственные чиновники, будет держать эту проблему в центре повестки дня государственной политики. Растущий энтузиазм по поводу реформы покрытия и оплаты ACA может усилить поддержку действий правительства. Целевые и поэтапные изменения, вероятно, будут более приемлемыми, чем оптовая реструктуризация или система единого плательщика. Если сокращение затрат является основной целью, изменения, затрагивающие пациентов, поставщиков и плательщиков, неизбежно повлекут за собой конфликты и сопротивление.