Медичне страхування: оплата за існуючі умови

Слова "існуючий стан" та "експериментальна процедура" часто є поганою новиною для пацієнтів у Сполучених Штатах. Тому що за багатьох обставин, медична страховка постачальники часто не зобов’язані покривати відповідні витрати.

Ця стаття допомагає пояснити термінологію, щоб допомогти вам уникнути проблем, які можуть виникнути, коли ваші медичні потреби не покриваються вашим медичним страхуванням.

Визначення існуючих умов

А. існуючий стан - це медична хвороба, травма чи інший стан, який існував до дати реєстрації пацієнта у медичній страховці. Більшість страхових компаній використовують одне з двох визначень для визначення таких умов.

Згідно з визначенням "об'єктивного стандарту", існуюча умова-це все, для чого пацієнт вже отримав медичну консультацію або лікування до зарахування на новий курс медичної допомоги план страхування.

Згідно з більш широким визначенням "розсудлива людина", існуючий стан-це все, для чого були присутні симптоми, і розсудлива людина звернулася б за лікуванням. Існуючі раніше стани можуть включати серйозні захворювання, такі як рак; менш серйозні стани, такі як перелом ноги; і навіть ліки за рецептом.

Хоча визначення досить легко зрозуміти, коли ви знаєте, яке з них буде застосовано до ваших обставин, це ускладнюється після того, як ви врахуєте додаткові правила щодо покриття. Орієнтування в бюрократії починається з розуміння Закон про перенесення та відповідальність медичного страхування (HIPAA), що забезпечує обмежений захист споживачів, які навчаються групові плани медичного страхування що стосується охоплення охороною здоров'я та наявних умов.

Три приклади страхування та існуючі умови

Зміна роботи

Перший передбачає зміну роботи. Якщо ви були охоплені планом охорони здоров’я вашого попереднього роботодавця і влаштувалися на роботу до нового роботодавця, план медичного страхування вашого нового роботодавця може накласти шестимісячний період «огляду». За цей час ви повинні були мати "кредитне покриття"без перерв, що перевищують 63 дні, для того, щоб негайно почати лікування при наявному стані. Покриття, що зараховується, включає групові плани охорони здоров'я, приватне медичне страхування та КОБРА покриття; він також може включати Медична допомога або Medicaid.

Розрахунки кредитного покриття використовуються для того, щоб визначити, чи буде доступне негайне лікування вже наявних станів, і як довго пацієнти повинні чекати, якщо вони не мають відповідного права. Якщо, наприклад, ви працювали у свого попереднього роботодавця 15 місяців і мали постійне медичне забезпечення а потім негайно переїхали до нового роботодавця, вам буде надано кредит за 15 місяців до цього покриття. Будь-які наявні раніше стани підлягають негайному лікуванню.

Якщо, навпаки, ви працювали у попереднього роботодавця 15 місяців, 11 місяців мали медичне забезпечення, а потім припинили охоплення на три За місяці до відновлення протягом одного місяця, кредит буде зарахований лише за останній місяць, тому що покриття від проникнення було довшим за 63 днів. За цим сценарієм охорона здоров’я нового роботодавця може відмовитись від лікування за попередніх умов протягом 11 місяців.

Деякі роботодавці ще більше ускладнюють це питання, розбиваючи охоплення охороною здоров’я на п’ять додаткових категорій: психічне здоров’я, зловживання наркотиками, ліки, що відпускаються за рецептом, стоматологія та зір. Кожна категорія допомоги потім підлягає шестимісячному періоду огляду. Якщо протягом останніх 12 місяців ви не отримували медичної допомоги, план охорони здоров’я вашого нового роботодавця може відмовити у лікуванні за раніше існуючих станів на строк до одного року. Якщо ви не зареєструєтесь у новому плані, як тільки ви маєте на це право, пізнє зарахування може збільшити затримку покриття до 18 місяців.

Придбання приватного медичного страхування

У другому сценарії, якщо ви мали спонсоровану роботодавцем медичну допомогу і хотіли або потребували придбати приватне медичне страхування (скажімо, ваш COBRA закінчився, скажімо), HIPAA гарантує, що новий страховик покриє вже існуючі умови за умови, що протягом останніх 18 років ви мали постійне медичне обслуговування без перерв довше 63 днів місяці. (Докладніше про приватне страхування читайте Купівля приватного медичного страхування.)

Зміна постачальників страхування

За третім сценарієм, якщо у вас був страховий план, який ви придбали самостійно, який не пов’язаний із вами роботодавця, у вас можуть виникнути проблеми з охопленням вже існуючого лікування, якщо ви захочете змінити постачальників страхових послуг. Приватне страхування може повернутися до вашої медичної документації та відмовитись покрити вас, навіть якщо стан, який ви мали, лікувався багато років тому.

Майте на увазі, що страховики роблять a прибуток коли їхні клієнти не хворіють, тому прийняття ризикованого клієнта не відповідає їхнім фінансовим інтересам. Маючи це на увазі, якщо ви зараз лікуєтесь за медичним станом або раніше мали серйозні захворювання, пошук нового страховика може стати справжнім викликом.

Експериментальні процедури та страхове покриття

Під час оздоровлення страхове покриття коли у вас є вже існуючий стан, це може бути важким викликом, змусити страхову компанію оплатити експериментальне лікування іноді може бути неможливим. Експериментальні процедури класифікуються за найрізноманітнішими визначеннями.

Наприклад, "не є загальноприйнятим медичним співтовариством" - це загальноприйнята фраза, що використовується стосовно експериментальних процедур. Ці розслідування часто є частиною зусиль з розробки лікування та лікування важких захворювань, таких як рак. Але вони також досить дорогі, тому страховики мають фінансові стимули відмовитися від покриття. Різні методи лікування стовбуровими клітинами є прикладом типу процедури, яка може потрапити до цієї категорії.

Щоб дізнатися, які процедури ваш медичний працівник класифікує як експериментальні, ознайомтесь із інформацією про політику. Якщо ви не можете знайти подробиці у своїх матеріалах, зверніться до свого постачальника та попросіть надати письмовий огляд політики покриття.

Якщо ви звертаєтесь за процедурою, яка класифікується як експериментальна і тому відхилена вашим страховим постачальником, ви можете оскаржити це рішення. Якщо ви втратите апеляційну скаргу, ви можете передати справу до суду, хоча правова система часто просувається дуже повільно, що може бути шкідливим для людини, яка серйозно хвора.

Суть

Щоб уникнути ускладнень, які виникають при наявному стані, вживайте всіх необхідних заходів для підтримки медичного забезпечення. Коли ви змінюєте роботу, негайно підпишіться на нове покриття (або як тільки ваша компанія дозволить), щоб уникнути перерви більше 63 днів.

Якщо ви втратите роботу, підпишіться на COBRA, щоб продовжувати користуватися пільгами. Якщо ваше покриття COBRA припиняється до того, як ви знайдете нового роботодавця, придбайте приватне медичне страхування. Якщо все інше не вдається, зверніться до свого державного страхового комісара, щоб дізнатися про державну програму страхування пулу ризиків.

Для отримання додаткової інформації див Вступ до страхування: медичне страхування таЗнайдіть безпечне та доступне медичне страхування після роботи.