Was deckt die Krankenversicherung nicht ab?

Die Navigation in der Krankenversicherung ist eine monumentale Aufgabe. Verbraucher haben in der Regel keinen Einfluss darauf, welche Leistungen erbracht werden, welche Leistungen abgedeckt sind und wie viel sie letztendlich zu zahlen haben. Es ist keine Seltenheit, dass ein Arzt eine Leistung anfordert, der Patient folgt dem Arzt Bestellungen, die Versicherung zahlt nur einen Teil oder gar keine und der Patient hält die Tasche – und die Rechnung.

Andere häufige Szenarien: Ein Patient ruft den Arzt an, um den Preis für einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung zu erfragen, nur um zu erfahren, dass der Preis unbekannt ist. Oder ein Planteilnehmer ruft seine Krankenkasse an, um die übliche Gebühr für eine Leistung zu erfragen – um zu bestimmen, wie viel davon abgedeckt wird – nur um zu erfahren, dass „es“ kommt darauf an." Niemand würde in den örtlichen Elektronikladen gehen und einen Fernseher kaufen, ohne den Preis zu erfahren, aber in der medizinischen Versorgung sind das im Grunde die Patienten erwartet zu tun.

Fairerweise muss man sagen, dass die Krankenkassen, traditionell als Gatekeeper zum Gesundheitswesen bekannt, dies erkannt haben und in den letzten Jahren versucht haben, die Preistransparenz zu verbessern. Trotz dieser Bemühungen birgt die Krankenversicherung viele Fallstricke. Zu lernen, wie man diese umgeht, sollte zu einem gebildeteren Verbraucher im Gesundheitswesen führen. Hier sind die Dienstleistungen, die die meisten Versicherer ablehnen, und ein Blick darauf, wie Sie Dinge absichern können, die zunächst möglicherweise abgelehnt werden.

Medicare: Die Roadmap

Medicare bietet den größten Einblick in die abgedeckten Leistungen für Verbraucher. Das Medicare-System ist ein bundesstaatliches Krankenversicherungssystem, das hauptsächlich US-Bürgern ab 65 Jahren gewährt wird. Im Allgemeinen bildet das Medicare-System die Grundlage für alle Leistungen der Krankenversicherung. Viele gewerbliche Krankenversicherung Pläne modellieren grundlegende Leistungen nach den Leistungen, die Medicare-Empfängern gewährt werden.

Der Fokus liegt eher auf Gesundheit und Wellness als auf Krankheit; jährliche körperliche Untersuchungen werden nicht vollständig von Medicare abgedeckt und die Behandlung schwerer Beschwerden erfordert in der Regel auch eine Zuzahlung oder Mitversicherung. Nachdem die Grundkonzeption für die gewerbliche Krankenversicherung festgelegt wurde, kommen je nach Bedarf des Trägers des Plans – beispielsweise des Arbeitgebers – weitere Leistungen hinzu.

Zu die Grundlagen verstehen von dem, was abgedeckt ist im Rahmen des Medicare-Plans, Sie können es besuchen Webseite. Medicare ist kein "Early Adopter"-System; Daher werden die meisten neuen Technologien in der Regel überhaupt nicht abgedeckt – oder nicht so zuverlässig wie andere, bewährtere Technologien. Ein Beispiel sind arzneimittelfreisetzende Stents vs. Bare-Metal-Stents bei kardialen Eingriffen oder keramischen Hüftprothesen im Vergleich zu herkömmlichen Metallstents. Es ist viel einfacher, eine Abdeckung für bewährte Verfahren zu erhalten als für solche, die möglicherweise als "Testverfahren" angesehen werden. Ebenso hinken abgedeckte Labortests oft den neuesten hinterher Technologie; ein Beispiel ist der ThinPrep-Pap-Test.

Dienstleistungen, die normalerweise nicht abgedeckt sind

Obwohl jeder Leistungsplan unterschiedlich ist, hängt von den Bedürfnissen des Sponsors und den staatlichen Vorschriften (jeder Bundesstaat hat einen eigenen Versicherungsbeauftragten), gibt es Leistungen, die in der Regel nicht von den meisten Krankenkassen übernommen werden Pläne.

Kosmetische Verfahren

Viele Leistungen, die das äußere Erscheinungsbild einer Person verbessern, wie plastische Chirurgie und einige dermatologische Eingriffe, werden oft nicht durch typische Pläne abgedeckt. Interessanterweise besteht für sie eine große Preistransparenz, da sich die Verbraucher für diese Verfahren entscheiden. Ein Verbraucher, der eine Laser-Haarentfernung möchte, kann eine beliebige Anzahl von Anbietern anrufen und jeder kann sofort einen Preis angeben.

Fruchtbarkeitsbehandlungen

Diese Kosten normalerweise sind nicht krankenversichert, obwohl die Krankenversicherer verpflichtet sind, alle Tests zu bezahlen, die für eine Unfruchtbarkeitsdiagnose erforderlich sind. Dies ist jedoch einer der Behandlungsbereiche, die sich zwischen den Staaten unterscheiden.

Off-Label-Rezepte

Verschreibungspflichtige Medikamente werden für bestimmte Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen getestet und zugelassen. Manchmal können diese Medikamente für Erkrankungen verschrieben werden, die nicht auf dem "Etikett" aufgeführt sind. In einigen Fällen kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung für diese Off-Label-Anwendungen ablehnen.

Neue Technologie in Produkten oder Dienstleistungen

Die Deckung dieser Kosten geschieht oft langsam, insbesondere wenn die Technologie keinen Zusatznutzen für die erhöhten Kosten aufweist. Medizinische Unternehmen haben die Aufgabe, nachzuweisen, dass ein neues Medikament, Produkt oder Test einen messbaren Nutzen für die Verbraucher so, dass die Kosten die Sterblichkeits- oder Morbiditätsrate verbessern (im Wesentlichen Leben retten oder Krankheiten reduzieren) die Gesundheit). Da Medicare kein Early Adopter neuer Technologien ist, folgen andere Versicherungspläne in der Regel diesem Beispiel und warten auf weitere Daten, bevor sie diese in die versicherten Leistungen aufnehmen.

Was ist Ihr Rückgriff?

Obwohl es in der Regel nicht versicherte Leistungen gibt, gibt es „Sonderfälle“, in denen Versicherungsunternehmen Ausnahmen machen und diese Leistungen übernehmen. In vielen Fällen, in denen Dienstleistungen nicht abgedeckt sind, gibt es jedoch mehrere andere Maßnahmen, die Verbraucher ergreifen können.

Erhalten Sie Abdeckung für neue Technologien

In Fällen, in denen eine neue Technologie zusätzliche Vorteile bietet, vs. Bei der älteren Technologie versuchen die Verbraucher mehrere Dinge, um die Versicherungsgesellschaft zur Zahlung zu bewegen. Viele Versicherungsgesellschaften verlangen von Ärzten, dass sie „beweisen“, warum das teurere Verfahren oder das teurere Produkt vorteilhafter ist. Darüber hinaus kann eine Versicherungsgesellschaft einen bestimmten Betrag für einen Eingriff zahlen und der Patient kann die Differenz bezahlen, um die neue Technologie zu erhalten – mit anderen Worten, es ist eine Teilkaskoversicherung möglich. Der erste Schritt in diesem Prozess besteht darin, den Versicherungsschutz mit der Versicherungsgesellschaft zu besprechen und festzulegen, was sein wird versichert sind und mit dem Arzt eine Vereinbarung über die Gesamtkosten und die zu zahlenden Kosten getroffen haben Sie.

Holen Sie sich Deckung für neue Medikamente

Viele neue Medikamente oder Dienstleistungen, die auf den Markt gebracht werden, werden Tests unterzogen, um zusätzliche Vorteile oder Verwendungen zu testen. Verbraucher können versuchen, an einer der Testversionen teilzunehmen und die Dienstleistung oder das Produkt als Teil der Testversion zu erhalten. Obwohl jede Studie anders konzipiert ist, haben viele eine Gruppe von Teilnehmern, die ein "Placebo", eine gefälschte Behandlung, erhalten, so dass Ihnen das Medikament oder die Dienstleistung nicht garantiert wird. Ihr Arzt sollte Ihnen helfen können, sich über alle Studien zu informieren, die als Food and Drug Administration (FDA) erfordert die Auflistung von Arzneimittelstudien.

Kaufen Sie einen Versicherungsplan Fahrer

Krankenkassen bieten den Versicherten die Möglichkeit, eine Fahrer, eine zusätzliche Policenfunktion für eine bestimmte versicherte Leistung. Jedoch, diese Fahrer können teuer werden und möglicherweise nicht für alle Behandlungen käuflich zu erwerben.

Einspruch gegen Ablehnung einlegen

Versicherte Personen können eine Ablehnung durch eine Versicherungsgesellschaft anfechten. Jede Versicherungsgesellschaft ist verpflichtet, einer versicherten Person das erforderliche Beschwerdeverfahren zur Verfügung zu stellen. Wenn das Berufungsverfahren zu einer weiteren Ablehnung führt, kann der versicherte Verbraucher darüber hinaus beim Landesversicherungsbeauftragten eine Überprüfung des Falles beantragen. Das Verfahren kann etwas langwierig sein, ist aber für den Versicherten oft kostenlos.

Andere Fallstricke bei Versicherungen

Einige Arztpraxen helfen den Verbrauchern, sich durch das Versicherungslabyrinth zu navigieren, um den Versicherungsschutz zu bestimmen. Als Verbraucher ist es jedoch immer ratsam, direkt mit der Versicherungsgesellschaft zu sprechen, um zu bestätigen, dass ein Verfahren abgedeckt ist. Frustrierenderweise weigern sich Versicherungsunternehmen manchmal, mit einem Versicherten zu sprechen und nur mit einer Arztpraxis zu sprechen. Aber Beharrlichkeit zahlt sich in der Regel aus.

Es gibt viele andere Fallstricke beim Versicherungsschutz, die Verbraucher beachten müssen. Einige der häufigsten sind:

• Vorabgenehmigung: Viele Versicherungspläne erfordern für bestimmte Gesundheitsleistungen wie Operationen oder Krankenhausaufenthalte eine vorherige Genehmigung oder vorherige Genehmigung. Sie oder Ihr Arzt müssen den Versicherer kontaktieren, bevor Sie eine Behandlung erhalten, um eine Genehmigung zu erhalten; Wenn Sie dies nicht tun, wird der Service möglicherweise nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt.
• Im Netzwerk vs. außerhalb des Netzwerks: Viele Versicherungen, wie z Gesundheitserhaltungsorganisationen (HMOs), werden mit Ärzten und Einrichtungen im Netzwerk entwickelt. Diese netzinternen Anbieter haben oft einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt, um einen vereinbarten Preis für verschiedene Dienstleistungen zu zahlen. Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass alle Komponenten eines Verfahrens abgedeckt sind. Prüfen Sie zum Beispiel, dass nicht nur ein Chirurg und das Krankenhaus im Netzwerk sind, sondern auch der Anästhesist. Und stellen Sie sicher, dass Tests an ein netzwerkinternes oder bevorzugtes Labor gesendet werden.
• Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente: Die Kosten und der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente variieren je nach Formelsammlung eines Plans. Das Formular, das normalerweise auf der Website einer Krankenversicherung zu finden ist, enthält Informationen zu billigeren Medikamenten über ihre Stufe Status (Preise steigen von Stufe 1 auf Stufe 3 – und manchmal Stufe 4), Ersatz oder generische Versionen der Drogen. Auch einige Spezialmedikamente, wie injizierbare Medikamente, erfordern möglicherweise eine zusätzliche Vorabgenehmigung, bevor eine Versicherungsgesellschaft für sie bezahlt.

Die Quintessenz

Das Verstehen und Arbeiten innerhalb der Richtlinien der Krankenversicherung ist komplex. Viele Unternehmen bieten Mitgliedern Zugriff auf eine Vielzahl von Informationen auf sicheren Websites. Diese Informationen können Mitgliedern helfen, einen Arzt oder eine Einrichtung auszuwählen, die Medikamentenliste zu überprüfen und andere wichtige Informationen zu erhalten. Um jedoch zu verstehen, was eine versicherte Leistung ist, ist ein Live-Gespräch mit einem Versicherungsvertreter die beste Vorgehensweise. Da immer höhere Prozentsätze der Gesundheitskosten auf die Versicherten abgewälzt werden, sollten immer mehr auch die „Einkaufsentscheidungen“ von den Mitgliedern getroffen werden.