Strategien zur Eindämmung der US-Gesundheitskosten

Im Jahr 2019, dem letzten Jahr, für das vollständige 12-Monats-Statistiken verfügbar sind, erwirtschaftete der US-Gesundheitssektor 17,7 % des nationalen BIP. Da die amerikanische Öffentlichkeit, Industrie und Regierung durch steigende Gesundheitsausgaben belastet sind, prüfen die politischen Entscheidungsträger unzählige Vorschläge zur Einsparung von Gesundheitskosten. Diese Empfehlungen reichen von gezielten und schrittweisen Maßnahmen über umfassende Umstrukturierungen bis hin zu einem Einzahlersystem für die gesamte Bevölkerung, das allgemein als „Medicare für alle“ bezeichnet wird.

Die Politik des Gesundheitswesens

Seit Inkrafttreten des Gesetz zur erschwinglichen Pflege (ACA) und der Umsetzung seines subventionierten Versicherungsmarktes ist der staatliche Handlungsbedarf stärker akzeptiert oder zumindest diskutiert worden. Allerdings ist die Kalifornien v. Texas Rechtsstreit Die Anfechtung der Verfassungsmäßigkeit des Rechnungshofs ist unheilvoll vor dem Obersten Gerichtshof der USA anhängig.

Die gegensätzlichen Interessengruppen, die von Veränderungen im Gesundheitswesen betroffen wären, besitzen eine große wirtschaftliche und politische Macht. Sie reichen von unabhängigen Privatärzten über pharmazeutische Giganten bis hin zu integrierten Versicherungen und Anbietern Konglomerate zu den Krankenhaussystemen, die wichtige Einflusspositionen in jedem Kongress besetzen Bezirk. So stoßen selbst kleinere Reformen auf erheblichen Widerstand.

Die Kampagnenplattform von Präsident Joseph Biden legte eine ehrgeizige Gesundheitsagenda dar, einschließlich der Aufnahme einer „öffentlichen Option“, einer staatlichen, öffentlichen Krankenversicherung, zu den ACA-Angeboten. Die Plattform zielte darauf ab, die Marktkonzentration zu bekämpfen und die Arzneimittelpreise zu senken, indem Medicare Preise zu verhandeln. Es unterstützte die Einführung von Kontrollen für neue Medikamente ohne Wettbewerber und für die missbräuchliche Preisgestaltung anderer Medikamente. Es schlug vor, Amerikanern zu erlauben, verschreibungspflichtige Medikamente aus anderen Ländern zu kaufen, sowie den Zugang und die Erschwinglichkeit durch Prämiensteuergutschriften und andere Vorteile zu verbessern. Das Biden-Programm zielte darauf ab, die Müttersterblichkeit zu senken, die Einschränkungen der reproduktiven Versorgung von Frauen zu beenden, die Gleichstellung der psychischen Gesundheit zu fördern und die Unterstützung für kommunale Gesundheitszentren zu erhöhen.

Präsident Biden, mit knappen demokratischen Mehrheiten in beiden Kammern des Kongresses, hat jedoch nicht seine gesamte Gesundheitsprogramm in seinen ersten Legislativvorschlägen trotz des Drucks seiner liberaleren Mitglieder Party. Obwohl er steuerbasierte Unterstützung für Versicherungsprämien und häusliche Pflege vorgeschlagen hat – sowie mehr Unterstützung für die Veterans Administration (VA) Krankenhäuser – Präsident Biden hat die wichtigsten Gesundheitsinitiativen seiner Kampagne nicht in seine formelle Infrastruktur und Familienhilfe aufgenommen Pläne.

Unterdessen drängen Befürworter des ACA, seine Versicherungsmärkte und -deckungen zu verbessern und Medicaid auszuweiten, insbesondere auf Staaten, die die Medicaid-Anreize des ACA nicht gewählt haben. Viele Unternehmensführer, die versucht haben, Kosten zu senken, indem sie wertbasierte Zahlungen einführten und mehr Mitarbeiter Kostenteilung, das Anbieten von Wellness-Incentives und andere Maßnahmen – finden ihre Bemühungen nur bedingt wirksam bestenfalls. Und eine überraschende Zahl, die würde
lehnen normalerweise jede staatliche Intervention ab und scheinen bereit zu sein, staatliche Maßnahmen zur Reduzierung der Ausgaben zu unterstützen.

Medicare-Erweiterung

Gesundheitsökonomen haben erkannt, dass Medicare zu geringeren Kosten arbeitet als private Versicherungen Zahlungsstruktur und bewertet ihr Potenzial für die Transformation in ein breiteres System als Methode zur Reduzierung der nationalen Gesundheitsversorgung Ausgaben. Die von Medicare gezahlten niedrigeren Tarife würden bei einer Ausweitung auf mehr Anbieter zu Einsparungen führen. Würden Medicare-Tarife für die Erstattung privater Versicherungen verwendet, würden die Ausgaben allein für 2021 geschätzte 350 Milliarden US-Dollar betragen. Diese umfassende Umstrukturierung wird immer häufiger als Einzahlersystem vorgeschlagen.

Einzahlerprogramm

Die Umwandlung des Medicare-Programms in ein Medicare-for-all-Programm mit einem einzigen Zahler wird von großen politischen Persönlichkeiten unterstützt, aber die die Komplexität des Wechsels vom aktuellen System und die politischen Hindernisse, die es überwinden müsste, machen seine Annahme unwahrscheinlich. Wenn ein Einzahlersystem die gegenwärtigen Medicare-Leistungen und die Kostenteilungsstruktur bieten würde, würde dies wahrscheinlich zu erheblich niedrigeren Ausgaben als das derzeitige Niveau, da Medicare für Dienstleistungen zu niedrigeren Sätzen bezahlt als die private Versicherung und weniger Verwaltungskosten trägt Kosten.

Verschiedene Designs für ein Einzahlersystem, die alle im Allgemeinen Variationen eines Medicare-for-all-Systems sind, führen je nach ihren Funktionen zu höheren oder niedrigeren Einsparungen. Wenn die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) befugt wären, Arzneimittelpreise auszuhandeln bei Pharmaunternehmen, eine Macht, die Medicare derzeit fehlt, wären zusätzliche Einsparungen erwartet. Es sollte jedoch beachtet werden, dass viele Einzelzahler-Vorschläge großzügigere Vorteile bieten würden als das derzeitige Medicare-Programm. Durch die Bereitstellung umfangreicherer Leistungen wie Zahn-, Seh-, Hör- und Langzeitpflege – und durch die Senkung oder Abschaffung der Kostenbeteiligung der Leistungsempfänger – würden diese umfassenderen Vorschläge weniger sparen. Und wenn sie besonders großzügig sind, könnten diese Alternativen mehr kosten als ein System, das stärker dem aktuellen Medicare-Programm nachempfunden ist.

Alternative Modelle: CBO-, Urban Institute- und RAND-Studien

Das Congressional Budget Office (CBO) hat die Wirtschaftlichkeit eines umfassenden Einzahlersystems mit denen des Status quo verglichen. Das CBO stellte fest, dass ein umfassendes Medicare-for-all-Programm die Gesundheitsausgaben insgesamt senken könnte, während Bereitstellung einer universellen Abdeckung, Steigerung der Einnahmen für klinische Dienstleistungen und Eliminierung der meisten Zuzahlungen und Selbstbehalte. CBO-Experten bewerteten fünf alternative Strukturen unter Verwendung unterschiedlicher Annahmen über Anbieterzahlungen; Zuzahlungen der Eingeschriebenen; Nachfrage nach Dienstleistungen; Abdeckung von Langzeitpflege-, Seh-, Zahn- und Hördienstleistungen; und die Auswirkungen eines staatlichen Plans für einen einzelnen Zahler auf Medicaid und andere staatliche Programme.

Die CBO schätzte, dass die Ausgaben selbst bei steigender Inanspruchnahme des Gesundheitswesens sinken würden, da das System der Alleinzahler einfachere und kostengünstigere Verwaltung als das gegenwärtige System mit seinen zahlreichen privaten Versicherern und einer Vielzahl von Tarifen. Die CBO-Analyse betonte, dass das derzeitige Medicare-System nur 2 % seiner Einnahmen für die Verwaltung aufwendet, während private Versicherer etwa 12 % für den Verwaltungsaufwand aufwenden.

Das Urban Institute und RAND haben außerdem Studien zu den Kosten- und Deckungseffekten von Änderungen des derzeitigen Systems veröffentlicht. Das Urban Institute bewertete vier Pläne zur schrittweisen Ergänzung der vom Rechnungshof vorgenommenen Änderungen und berücksichtigte auch zwei Single-Payer-Alternativen, eine „Lite“-Version und die andere ein umfassenderer Plan, der näher am von den. untersuchten System liegt CBO. RAND bewertete ein umfassendes Einzahlersystem, das von den Gesetzgebern der Bundesstaaten für den Staat New York vorgeschlagen wurde.

Unterschiede in den Annahmen und Methodiken der drei Organisationen erschweren einen direkten Vergleich ihrer „umfassenden“ Studien untereinander und mit den laufenden nationalen Ausgaben. Die vom Urban Institute und RAND bewerteten umfassenden Pläne umfassten mehr Dienstleistungen, als derzeit im Rahmen von Medicare bereitgestellt werden. Ihre Pläne waren auch großzügiger als alle außer der teuersten der fünf Alternativen, die von der CBO in Betracht gezogen wurden.

Das Urban Institute und RAND kamen zu dem Schluss, dass die Kosten für ihre reicheren Modelle die Gesamtausgaben des Landes übersteigen würden. Es ist jedoch unklar, inwieweit eine Überschreitung auf das breitere Leistungsspektrum zurückzuführen ist. Darüber hinaus stellte das CBO fest, dass sich die drei Studien auf sehr unterschiedliche Annahmen zu den Verwaltungskosten stützten. Obwohl das CBO im Allgemeinen davon ausging, dass die Verwaltungskosten mit den derzeit niedrigen Verwaltungskosten von Medicare vereinbar sind, die Analysen des Urban Institute und RAND basierten auf höheren Raten, die näher an den derzeit für den privaten Sektor berichteten lagen Pläne.

Niedrigeres Alter für Medicare-Berechtigung

Mit dem American Families Plan hat Präsident Biden mehrere Änderungen an Medicare vorgeschlagen, einschließlich der Möglichkeit, Einzelpersonen im Alter von 60 Jahren bei Medicare anzumelden. Viele Demokraten unterstützen diesen Vorschlag. Es würde die Kosten von der privaten Versicherung auf das Medicare-Programm verlagern. Da die Medicare-Sätze niedriger sind als die Tarife der privaten Versicherungen, würde die Übertragung von Personen in das Medicare-System wahrscheinlich zu einer Nettoreduzierung der gesamten Gesundheitsausgaben führen.

Potenzielle gezielte Einsparmaßnahmen

Neben einem großen Umbau des Gesundheitssystems untersuchen die Forscher auch gezielte Einsparmaßnahmen, die einige Elemente des Systems mit dem Ziel der Kostensenkung umgestalten. Hier sind fünf große Bereiche, die sie erforscht haben.

Verschreibungspflichtige Medikamente

Amerikaner zahlen weit mehr für verschreibungspflichtige Medikamente, als dieselben Medikamente in Kanada und in den meisten anderen Ländern kosten. In Anbetracht der Auswirkungen der Arzneimittelpreise sowohl auf die Kosten des privaten als auch des öffentlichen Sektors haben die politischen Entscheidungsträger verschiedene Ansätze zur Senkung der Rx-Kosten in Betracht gezogen.

Praktiken von Pharmaunternehmen. Empfehlungen zur Senkung der Arzneimittelpreise umfassen Gesetze und Vorschriften, die sich direkt auf die Preisgestaltung von Pharmaunternehmen auswirken würden und würde Medicare ermächtigen, zu verhandeln, um die Preise für seine Begünstigten zu senken und möglicherweise die Kosten für das gesamte Medikament zu senken Markt. Kritiker des Pharmaverhaltens argumentieren auch, dass die Investitionen der Pharmaunternehmen in Forschung und Entwicklung (F&E) hohe Arzneimittelpreise erfordern. Sie empfehlen Gesetzgebern und Aufsichtsbehörden, fragwürdige Marktpraktiken wie wettbewerbswidrige „Pay for delay“-Vereinbarungen, um die Einführung kostengünstiger Generika und Biosimilars zu verhindern oder zu verzögern Drogen.

Zu den weiteren Reformvorschlägen gehören Änderungen des Patentrechts – zum Beispiel die Beschränkung von Sekundärpatenten, die keinen Einfluss auf die Sicherheit oder klinische Wirksamkeit eines Arzneimittels haben; Beschränkung der Erteilung mehrerer verwandter Patente. Auch untersucht: Strengere Qualifikationsregeln für – und Einschränkung einiger Vorteile von –Orphan-Drug-Status; Implementierung effizienterer Genehmigungsverfahren; und die Verabschiedung von Preisregelungen, die staatliche Förderung anerkennen, unterstützt die Entwicklung einiger Medikamente.

Die Rolle der Apotheken-Benefit-Manager. Kritiker hoher Arzneimittelpreise stellen auch das Verhalten der Apotheken-Benefit-Manager (PBM). PBMs dienen als Vermittler und verhandeln im Namen von Versicherern und deren Netzwerken, Arbeitgebern und anderen Plansponsoren Zahlungssätze für verschreibungspflichtige Medikamente. Beobachter fragen sich zunehmend, ob PBMs ihren Hauptzweck erfüllen, nämlich die Marktmacht ihrer großen Kundschaft zu nutzen, um die Arzneimittelpreise für Planmitglieder zu senken. Wirtschafts- und Politikanalysten haben sich auf die Rolle dieser Intermediäre konzentriert und stellen die aktuellen Praktiken und Auswirkungen der PBMs in Frage.

Der Betrieb von PBMs, die Preise, die sie mit Pharmaunternehmen aushandeln, sowie ihre Kostenverteilung und Einsparungen sind nicht transparent. Ohne Transparenz ist es für Plansponsoren schwierig, oft unmöglich, zu verstehen, wie ihre Zahlungen zwischen den PBMs, Pharmaunternehmen und Apotheken, die ihre Netzwerke bilden, geleitet werden. Einige Kritiker behaupten weiter, dass die Erstellung von Arzneimittelkatalogen (d. h. die spezifischen verfügbaren Arzneimittel und Preise) an Planmitglieder) können stärker von den Gewinnzielen von PBMs und Pharmaunternehmen als von der Qualität und Wirksamkeit der Medikamente beeinflusst werden. Die Konzentration und Marktmacht von PBMs – mit drei Unternehmen, die mehr als 76 % des Marktes kontrollieren – hat das Kartellrecht erhöht Fragen zur vertikalen und horizontalen Integration unter Einbeziehung von PBMs und anderen Akteuren im Gesundheitswesen und im Versicherungswesen Sektoren.

Preistransparenz

Einige politische Analysten haben eine bessere Verbraucheraufklärung als Ansatz zur Reduzierung der US-Gesundheitsausgaben gefördert. Transparenz wurde gefördert, um Verbraucher zu ermutigen, kostengünstigere Anbieter zu wählen. Da die meisten Verbraucher jedoch durch private oder staatliche Pläne abgedeckt sind, die die an ihre netzinternen Anbieter gezahlten Tarife festlegen, und im Allgemeinen Standardformeln für die Kostenteilung für Planmitglieder festlegen, ist der Bedarf der Verbraucher an und die Verwendung bestimmter Preisinformationen am wichtigsten für Dienstleistungen, die keinen oder nur sehr eingeschränkten Versicherungsschutz haben – zum Beispiel zahnärztliche Dienstleistungen, Hörgeräte, Brillen und Gebühren, die von außerhalb des Netzwerks erhoben werden Anbieter. Die jüngsten bundesstaatlichen Veröffentlichungen von Krankenhauspreisen hatten aufgrund der Komplexität nur begrenzten Nutzen. von Tausenden von Abrechnungscodes, Fachsprache und inkonsistente Darstellung auf den Websites von Krankenhäusern. Somit hilft Transparenz den Verbrauchern beim Kauf einer engen Palette von Dienstleistungen, aber es scheint unwahrscheinlich, dass sie zu einer signifikanten Eindämmung der direkten Kosten führt.

Die Preistransparenz im Gesundheitswesen kann jedoch dem Gesundheitssektor helfen, eine rationalere und gerechtere Wirtschaftsstruktur zu entwickeln. Transparenz hat mehr und bessere systemische Studien ermöglicht. Es liefert politischen Entscheidungsträgern und Analysten aus umfangreichen Datensammlungen substanzielle Informationen, die ihnen helfen, das gegenwärtige System zu verstehen und politische Veränderungen zu bewerten. Transparenz wirft jedoch eine potenziell problematische Frage auf, die berücksichtigt werden muss: Könnte die Offenlegung der ausgehandelten Tarife von Anbietern wettbewerbswidriges Verhalten in einigen
Märkten führen und zu höheren Kosten führen, da Anbieter mit niedrigeren Kosten höhere Gebühren von den Versicherern verlangen? Es ist zwingend erforderlich, missbräuchliche Praktiken zu verhindern und gleichzeitig die Vorteile der Transparenz zu nutzen.

Erhöhte Kostenbeteiligung der Verbraucher

Es wurde allgemein angenommen, dass eine Erhöhung der Kostenbeteiligung der Verbraucher – durch höhere Versicherungen Selbstbehalte und zahlt mit— würde unnötige Dienstleistungen entmutigen, eine Abwägung von Kosten und Nutzen motivieren und die Ausgaben insbesondere für Arbeitgeber senken. Eine Studie über die Wirkung von erhöhtem Kosten aus eigener Tasche auf Verbraucher weist jedoch darauf hin, dass Verbraucher im Allgemeinen nicht in der Lage sind, Kosten und Nutzen im Hinblick auf die medizinische Versorgung abzuwägen. Noch besorgniserregender ist, dass Forscher herausgefunden haben, dass Einzelpersonen bei höheren persönlichen Ausgaben wahllos auf eine Behandlung verzichten, unabhängig davon, ob sie einen hohen oder geringen Nutzen hat.

Abfall und Ineffizienz bekämpfen

Schätzungen zufolge machen Abfälle bis zu 25 % der Gesundheitsausgaben aus, die zwischen 760 und 935 Milliarden US-Dollar liegen. Aber es war schwer, Verschwendung zu identifizieren und anzugehen. Als breite, vage Kategorie wurde Abfall beschrieben, der Überbehandlung, unangemessene Preise, Versagen bei der Koordinierung oder Bereitstellung des Gesundheitswesens, administrative Komplexität sowie Betrug und Missbrauch umfasst. Eine stärkere Konzentration auf Ineffizienz als auf schlecht definierte Verschwendung könnte ein produktiverer Ansatz zur Kostendämpfung sein.

Metriken: Volumen versus "Wert"

In ähnlicher Weise erfordert die Betonung des Wertes im Gesundheitswesen statt des Volumens (d. Die Betonung unterschiedlicher Metriken kann zu unterschiedlichen und möglicherweise unglücklichen Ergebnissen führen. Eine Medicare-Bemühung, Krankenhauswiederaufnahmen zu reduzieren, indem die Zahlungen an Krankenhäuser mit hohen Wiederaufnahmeraten gesenkt wurden, reduzierte diese Raten in begrenztem Umfang. Eine Überprüfung dieses Programms hat darüber hinaus die Notwendigkeit unterstrichen, die potenziell schädlichen Auswirkungen gut gemeinter Änderungen in der Politik oder Praxis zu antizipieren. Einige Studien dieses Medicare-Programms (aber nicht alle) zeigten, dass es auch mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden war.

Aussichten für zukünftige Einsparungen

Ernsthafte Besorgnis über die steigenden Kosten und den steigenden Anteil der Gesundheitsausgaben am US-BIP hat Anlass gegeben umfangreiche Recherchen und zahlreiche Vorschläge, um diese Kosten zu senken – oder zumindest ihre derzeitige Rate von zu dämpfen Zunahme. Die Komplexität des Gesundheitssektors und die Macht unterschiedlicher privater Interessen machen jede Veränderung herausfordernd und politisch schwierig.

Die Dringlichkeit, die sowohl von der Öffentlichkeit als auch von Regierungsbeamten empfunden wird, wird das Problem weit oben auf der Tagesordnung der öffentlichen Politik halten. Die wachsende Begeisterung für die Deckungs- und Zahlungsreformen des Rechnungshofs könnte die Unterstützung für staatliche Maßnahmen erhöhen. Gezielte und schrittweise Änderungen wären wahrscheinlich akzeptabler als eine Umstrukturierung des Großhandels oder ein Einzahlersystem. Mit Kostensenkung als wesentlichem Ziel werden Veränderungen, die Patienten, Anbieter und Kostenträger betreffen, unweigerlich zu Konflikten und Widerständen führen.