Definição da Indústria de Gestão de Benefícios para Farmácias

O que é a indústria de gerenciamento de benefícios farmacêuticos (PBM)?

Empresas de gestão de benefícios farmacêuticos (PBM) atuam como o intermediários entre seguradoras, farmácias e fabricantes, garantindo custos mais baixos com medicamentos para seguradoras e seguradoras. Os PBMs fazem isso negociando com farmácias e fabricantes de medicamentos para garantir descontos nos preços dos medicamentos, em seguida, repasse esses descontos para as seguradoras, cobrando um pouco mais os medicamentos ou retendo porções do descontos a fim de garantir lucro.

Como funciona a indústria de gerenciamento de benefícios farmacêuticos

A partir de 2020, as empresas de gestão de benefícios farmacêuticos (PBM) arrecadaram coletivamente mais de US $ 449,12 bilhões em receitas cada ano. Como os custos dos medicamentos explodiram ao longo dos anos, as seguradoras têm confiado mais nos PBMs para controlar os custos.

As seguradoras contam com PBMs para gerenciar custos e PBMs aproveitam esse apoio para negociar com medicamentos fabricantes, exigindo descontos em medicamentos em troca de colocar os medicamentos do fabricante na frente de milhões de clientes. Além disso, os PBMs negociam contratos com farmácias para criar redes de farmácias de varejo para distribuição de medicamentos.

Fonte: Jornal de Wall Street

Como os PBMs ganham dinheiro

Os PBMs exploram vários fluxos de receita. Eles cobram taxas de serviço para negociar com farmácias, seguradoras e fabricantes de medicamentos, e para processar prescrições e operar farmácias por correspondência. Os contratos com as maiores seguradoras podem mudar rapidamente as perspectivas de um PBM, conferindo-lhe enorme poder nas negociações com fabricantes de medicamentos e farmácias. Portanto, não é surpresa que a concorrência seja acirrada, com PBMs trabalhando para se posicionar de maneira ideal para a negociação de contratos com seguradoras.

Essa competição levou a um grande número de M&A negócios neste espaço—consolidação permite que os PBMs aumentem de tamanho e, portanto, de seu poder de negociação. Economias de escala explicar a importância da consolidação e por que a maioria das Quota de mercado está atualmente ocupada por apenas alguns jogadores importantes, nomeadamente CVS Health, Cigna, OptumRx do UnitedHealth Group e Humana Pharmacy Solutions.

Além dos negócios de M&A entre PBMs, também houve consolidação entre farmácias e PBMs devido ao inerente sinergias entre os dois. A Rite Aid comprou a EnvisionRX em 2015, e a CVS Caremark há muito tempo tem acesso direto à rede de farmácias de varejo da CVS.

Críticas aos Gestores de Benefícios Farmacêuticos (PBMs)

Como a natureza pura do negócio provavelmente implica, os PBMs são alvos comuns de processos judiciais e de escrutínio do governo. Como terceiro negociadores, muitas de suas práticas de negócios são opacas, então os PBMs nem sempre divulgam abatimentos, descontos, discriminados extratos de faturamento, ou a porcentagem da economia repassada às seguradoras.

As legislaturas estaduais têm pressionado por maior transparência e provisões de divulgação para melhor regular essas empresas. Além disso, tem havido pressão para forçar fiduciário dever sobre PBMs que exigiria que eles agissem no melhor interesse das seguradoras e planos de seguro, semelhante a conselheiros financeiros'obrigação legal de agir no melhor interesse de seus clientes. Tudo isso serve para indicar uma possível regulamentação da indústria de PBM que pode afetar a lucratividade futura.