Armadilhas dos planos de vantagens do Medicare

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UMA Medicare Advantage Plano, também chamado de Parte C ou Plano MA, pode parecer atraente. Isto combina Medicare Parte A (seguro hospitalar), Medicare Parte B (seguro médico) e, geralmente, Medicare Parte D (cobertura de medicamentos prescritos) em um único plano. Esses planos cobrem todos os serviços do Medicare e alguns oferecem cobertura extra para visão, audição e odontologia. Eles são oferecidos por empresas privadas aprovadas pelo Medicare.

Ainda assim, embora muitos ofereçam prêmios de US $ 0, o diabo está nos detalhes. Você descobrirá que a maioria tem despesas inesperadas quando você fica doente, e o que elas pagam pode variar dependendo do seu estado geral de saúde. Aqui está uma olhada em algumas das desvantagens dos Planos de Vantagens do Medicare.

Opções de cobertura para Medicare

Se você tem mais de 65 anos (ou vai fazer 65 nos próximos três meses) e ainda não recebe benefícios do Seguro Social, precisa se inscrever no Medicare Parte A e Parte B. Isso não acontece automaticamente. No entanto, se você já recebe benefícios do Seguro Social, receberá o Medicare Parte A e Parte B automaticamente quando você se torna elegível pela primeira vez (você não precisa se inscrever).

Existem duas maneiras principais de obter cobertura do Medicare:

1. Medicare Original
2. Um Plano Medicare Advantage

Medicare Original

O Medicare Original inclui a Parte A (seguro hospitalar) e a Parte B (seguro médico). Para ajudar a pagar por coisas que não são cobertas pelo Medicare, você pode optar por comprar seguro suplementar conhecido como Medigap (ou Medicare Supplement Insurance). Essas apólices são oferecidas por seguradoras privadas e cobrem coisas que o Medicare não cobre, como copagamentos, franquias e assistência médica quando você viajar para o exterior.

As políticas do Medigap variam, e a cobertura mais abrangente é oferecida por meio do Medigap Tipo F, que cobre todos os co-pagamentos e franquias. Mas a partir de 1º de janeiro de 2020, os dois planos que cobrem franquias — planos C e F—não pode ser vendido para novos beneficiários do Medigap. Esteja ciente de que com o Original Medicare e Medigap, você ainda precisará Medicamento prescrito Parte D cobertura, e se você não comprar quando se tornar elegível para ela - e não estiver coberto por um plano de drogas por meio do trabalho ou do cônjuge - será cobrada uma pena vitalícia se tentar comprá-lo mais tarde.

Planos Medicare Advantage

Um Plano Medicare Advantage destina-se a ser uma alternativa completa ao Original Medicare. Esses planos são oferecidos por seguradoras privadas que contratam o Medicare para fornecer benefícios da Parte A e da Parte B e, às vezes, da Parte D (prescrições). A maioria dos planos cobre benefícios que o Original Medicare não oferece, como visão, audição e odontologia. Você deve se inscrever no Medicare Parte A e Parte B antes de poder se inscrever no Plano Medicare Advantage.

Desvantagens dos Planos de Vantagens do Medicare

Em geral, os planos Medicare Advantage não oferecem o mesmo nível de escolha que uma combinação de Medicare mais Medigap. A maioria dos planos exige que você consulte a rede de médicos e prestadores de serviços de saúde. Uma vez que os Planos Medicare Advantage não podem escolher seus clientes (eles devem aceitar qualquer elegível do Medicare participante), eles desencorajam as pessoas que estão doentes pela forma como estruturam seus copays e franquias.

O autor Wendell Potter explica como muitos inscritos do Medicare Advantage não descobrem as limitações de seus planos do Medicare Advantage até ficarem doentes:

“Embora mamãe tenha visto seus prêmios de MA aumentarem significativamente ao longo dos anos, ela não teve nenhuma motivação real para cancelar a matrícula até depois de quebrar o quadril e precisar de cuidados especializados em uma clínica de enfermagem. Depois de alguns dias, o administrador do asilo disse que, se ela ficasse lá, teria que pagar tudo do próprio bolso. Por quê? Porque uma enfermeira de revisão de utilização em seu plano de MA, que nunca a tinha visto ou examinado, decidiu que o cuidado que ela estava recebendo não era mais "clinicamente necessário".

Como não há critérios comumente usados ​​quanto ao que constitui necessidade médica, as seguradoras têm ampla discricionariedade em determinar o que eles vão pagar e quando eles vão parar de pagar por serviços como cuidados de enfermagem qualificados, decretando isso 'Custodial. ”

Considere os prêmios - e seus outros custos

Para ver como um Plano Medicare Advantage escolhe seus pacientes, analise cuidadosamente os co-pagamentos no resumo de benefícios para cada plano que você está considerando. Para dar um exemplo dos tipos de co-pagamentos que você pode encontrar, aqui estão alguns detalhes de serviços na rede de um popular Plano Humana Medicare Advantage na Flórida:

• Permanência no hospital— $ 100 por dia durante os primeiros 4 dias
• Sala de emergência - copagamento de $ 120
• Radiologia diagnóstica - co-pagamento de até $ 100
• Serviços de laboratório - copagamento de até $ 50
• Raios-x ambulatoriais - co-pagamento de até $ 50
• Cirurgia ambulatorial - co-pagamento de até $ 100

Como esta lista não exaustiva de co-pagamentos demonstra, os custos diretos aumentarão rapidamente ao longo do ano se você ficar doente. O Plano Medicare Advantage pode oferecer um prêmio de US $ 0, mas as surpresas do bolso podem não valer as economias iniciais se você ficar doente. “O melhor candidato ao Medicare Advantage é alguém que é saudável”, diz Mary Ashkar, advogada sênior do Center for Medicare Advocacy. "Vemos problemas quando alguém fica doente."

Mudando de volta para o Medicare Original

Embora você possa economizar dinheiro com um Plano Medicare Advantage quando estiver saudável, se ficar doente no meio do ano, você está preso a quaisquer custos em que incorrer até que possa mudar de planos durante a próxima temporada de licitações públicas para Medicare. Nesse momento, você pode mudar para um plano Original Medicare com o Medigap. Se o fizer, lembre-se de que o Medigap pode cobrar uma taxa mais alta do que se você tivesse se inscrito em uma apólice do Medigap quando se qualificou pela primeira vez para o Medicare.

A maioria das apólices do Medigap são apólices com classificação por faixa etária ou apólices com classificação por idade atingida. Isso significa que quando você se inscrever mais tarde na vida, pagará mais por mês do que se tivesse iniciado a apólice do Medigap aos 65 anos. Você pode encontrar uma política que não tenha classificação etária, mas são raras.

Mais desvantagens dos planos de vantagens do Medicare

Em 2012, o Dr. Brent Schillinger, ex-presidente da Sociedade Médica do Condado de Palm Beach, apontou uma série de problemas potenciais que encontrou com os Planos de Vantagem do Medicare como médico. Veja como ele os descreve:

• O atendimento pode, na verdade, acabar custando mais, para o paciente e para o orçamento federal, do que sob o Medicare original, especialmente se alguém sofre de um problema médico muito sério.
• Alguns planos privados não são financeiramente estáveis ​​e podem interromper repentinamente a cobertura. Isso aconteceu na Flórida em 2014, quando um plano de MA popular chamado Physicians United Plan foi declarado insolvente, e os médicos cancelaram as consultas.
• Pode-se ter dificuldade em obter atendimento de emergência ou urgência devido ao racionamento.
• Os planos cobrem apenas alguns médicos e, muitas vezes, dispensam os prestadores sem justa causa, interrompendo a continuidade do atendimento.
• Os membros devem seguir as regras do plano para obter cuidados cobertos.
• Sempre há restrições na escolha de médicos, hospitais e outros fornecedores, que é outra forma de racionamento que mantém os lucros para a seguradora, mas limita a escolha do paciente.
• Pode ser difícil obter atendimento fora de casa.
• Os benefícios extras oferecidos podem acabar sendo menores do que o prometido.
• Planos que incluem cobertura para custos de medicamentos prescritos Parte D podem racionar certos medicamentos de alto custo.

The Bottom Line

Compre com muito cuidado se você está pensando em usar um plano Medicare Advantage. Certifique-se de ler as letras pequenas e obter uma lista abrangente de todos os copagamentos e franquias antes de escolher um. Além disso, verifique se todos os seus médicos aceitam o plano e se todos os medicamentos que você toma (se for um plano que também esteja incluído na cobertura de medicamentos prescritos da Parte D) serão cobertos. Se o plano não cobrir seus médicos atuais, certifique-se de que seus médicos são aceitáveis ​​para você e estão aceitando novos pacientes cobertos pelo plano.