Asigurări de sănătate: plata pentru condiții preexistente

Cuvintele „stare preexistentă” și „procedură experimentală” sunt adesea vești proaste pentru pacienții din Statele Unite. Pentru că, în multe circumstanțe, asigurare de sanatate furnizorii nu sunt deseori obligați să acopere costurile asociate.

Acest articol vă explică terminologia pentru a vă ajuta să evitați provocările care pot apărea atunci când nevoile dvs. medicale nu sunt acoperite de asigurarea dumneavoastră de sănătate.

Definirea condiției preexistente

A stare preexistentă este o boală medicală, vătămare sau altă afecțiune care a existat înainte de data la care pacientul s-a înscris la un furnizor de asigurări de sănătate. Majoritatea companiilor de asigurări utilizează una din cele două definiții pentru a identifica astfel de condiții.

Conform definiției „standardului obiectiv”, o condiție preexistentă este orice pentru care pacientul a primit deja sfaturi medicale sau tratament înainte de înscrierea la un nou medic plan de asigurare.

Conform definiției mai largi, „persoană prudentă”, o afecțiune preexistentă este orice pentru care simptomele erau prezente și o persoană prudentă ar fi solicitat tratament. Condițiile preexistente pot include boli grave, cum ar fi cancerul; afecțiuni mai puțin grave, cum ar fi un picior rupt; și chiar medicamente eliberate pe bază de rețetă.

În timp ce definițiile sunt destul de ușor de înțeles atunci când știți care dintre ele va fi aplicată circumstanțelor dvs., devine mai complicat după ce luați în considerare regulile suplimentare privind acoperirea. Navigarea prin birocrație începe cu o înțelegere a Legea privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA), care oferă o protecție limitată pentru consumatorii înscriși în planuri de asigurări de sănătate de grup în ceea ce privește acoperirea medicală și condițiile preexistente.

Trei exemple de asigurări și condiții preexistente

Schimbarea locurilor de muncă

Primul presupune schimbarea locurilor de muncă. Dacă ați fost acoperit de planul de asistență medicală anterior al angajatorului și luați un loc de muncă la un nou angajator, planul de asigurări de sănătate al noului dvs. angajator poate impune o perioadă de „privire înapoi” de șase luni. În acel timp, trebuie să fi avut „acoperire credibilă„fără pauze mai mari de 63 de zile pentru a primi tratament imediat pentru o afecțiune preexistentă. Acoperirea credibilă include planuri de sănătate de grup, asigurări private de sănătate și COBRA acoperire; poate include și Medicare sau Medicaid.

Calculele acoperirii credibile sunt utilizate pentru a determina dacă tratamentul imediat al afecțiunilor preexistente va fi disponibil și cât timp trebuie să aștepte pacienții dacă nu sunt imediat eligibili. Dacă, de exemplu, ați lucrat pentru angajatorul dvs. anterior timp de 15 luni și ați avut acoperire medicală continuă și apoi mutat imediat la noul angajator, vi se va acorda credit pentru 15 luni înainte acoperire. Orice afecțiuni preexistente ar fi eligibile pentru tratament imediat.

Dacă, pe de altă parte, ați lucrat pentru angajatorul anterior timp de 15 luni, ați avut acoperire medicală timp de 11 luni și apoi ați oprit acoperirea timp de trei luni luni înainte de a o relua timp de o lună, doar ultima lună de acoperire ar fi credibilă, deoarece acoperirea de spargere a fost mai mare de 63 zile. În acest scenariu, acoperirea asistenței medicale a noului angajator ar putea refuza tratamentul pentru afecțiuni preexistente pentru o perioadă de 11 luni.

Unii angajatori complică problema în continuare, împărțind acoperirea asistenței medicale în cinci categorii suplimentare: sănătate mintală, abuz de substanțe, medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, dentare și vizuale. Fiecare categorie de îngrijire este apoi supusă perioadei de revizuire de șase luni. Dacă nu ați avut acoperire medicală în ultimele 12 luni, planul de asistență medicală al noului dvs. angajator poate refuza tratamentul pentru condiții preexistente timp de până la un an. Dacă nu vă înscrieți în noul plan imediat ce sunteți eligibil pentru a face acest lucru, înscrierea târzie poate extinde întârzierea acoperirii la 18 luni.

Achiziționarea unei asigurări private de sănătate

În al doilea scenariu, dacă ați avut acoperire de asistență medicală sponsorizată de angajator și ați dorit sau ați nevoie să achiziționați o asigurare de sănătate privată (deoarece COBRA a epuizat, să zicem), HIPAA garantează că noul asigurător va acoperi condițiile preexistente, cu condiția să aveți o acoperire medicală continuă fără pauze mai lungi de 63 de zile în ultimele 18 luni. (Pentru mai multe informații despre asigurările private, citiți Cumpărarea unei asigurări private de sănătate.)

Schimbarea furnizorilor de asigurări

În al treilea scenariu, dacă ați avut un plan de asigurare pe care l-ați achiziționat singur, care nu este afiliat cu dvs. angajator, este posibil să aveți probleme la găsirea acoperirii pentru un tratament preexistent dacă doriți să schimbați furnizorii de asigurări. Asigurarea privată poate fi capabilă să privească înapoi în dosarele dvs. medicale și să refuze să vă acopere, chiar dacă afecțiunea pe care ați avut-o a fost tratată cu mulți ani în urmă.

Rețineți că asigurătorii fac o profit atunci când clienții lor nu se îmbolnăvesc, deci luarea unui client riscant nu este în interesul lor financiar. Având în vedere acest lucru, dacă sunteți în prezent tratat pentru o afecțiune medicală sau ați avut o afecțiune gravă în trecut, găsirea unui nou asigurător poate fi o adevărată provocare.

Proceduri experimentale și acoperire de asigurare

În timp ce primești sănătate acoperire de asigurare când aveți o afecțiune preexistentă poate fi o provocare dificilă, obținerea uneia dintre companiile de asigurări de a plăti pentru un tratament experimental poate fi uneori imposibilă. Procedurile experimentale sunt clasificate după o mare varietate de definiții.

De exemplu, „neacceptat în general de comunitatea medicală” este o expresie obișnuită folosită în legătură cu procedurile experimentale. Aceste tratamente de investigație fac adesea parte din efortul de a dezvolta tratament și vindecă boli grave, cum ar fi cancerul. Dar acestea sunt adesea destul de scumpe, astfel încât asigurătorii au un stimulent financiar pentru a refuza acoperirea. Diverse tratamente cu celule stem sunt un exemplu al tipului de procedură care poate intra în această categorie.

Pentru a afla ce proceduri furnizorul dvs. de asistență medicală clasifică drept experimentale, citiți informațiile despre politică. Dacă nu găsiți detaliile în materialele pe care le aveți, contactați furnizorul și solicitați o prezentare scrisă a politicilor de acoperire.

Dacă solicitați tratament pentru o procedură care este clasificată ca experimentală și, prin urmare, este refuzată de furnizorul dvs. de asigurări, puteți contesta decizia. Dacă pierdeți contestația, puteți trece cazul în instanță, deși sistemul juridic merge adesea foarte încet, ceea ce ar putea fi în detrimentul cuiva grav bolnav.

Linia de fund

Pentru a evita complicațiile care vin cu o afecțiune preexistentă, luați toate măsurile necesare pentru a menține acoperirea medicală. Când schimbați locul de muncă, înscrieți-vă imediat pentru o nouă acoperire (sau imediat ce compania dvs. vă permite) pentru a evita o pauză de mai mult de 63 de zile.

Dacă vă pierdeți slujba, înscrieți-vă la COBRA pentru a vă continua beneficiile. Dacă acoperirea dvs. COBRA se încheie înainte de a găsi un nou angajator, achiziționați o asigurare de sănătate privată. Dacă orice altceva eșuează, contactați comisarul dvs. de asigurări de stat pentru a afla despre programul de asigurare al fondului de risc al statului.

Pentru mai multe informații, consultați Introducere în asigurări: asigurări de sănătate șiGăsiți o asigurare de sănătate sigură și accesibilă după muncă.