Strategije za omejevanje stroškov zdravstvenega varstva v ZDA

Leta 2019, zadnjega leta, za katerega so na voljo polni 12-mesečni statistični podatki, je ameriški zdravstveni sektor predstavljal 17,7% nacionalnega BDP. Ker so ameriška javnost, industrija in vlada obremenjeni z naraščajočimi stroški zdravstvenega varstva, oblikovalci preučujejo nešteto predlogov, da bi prihranili pri stroških zdravstvenega varstva. Ta priporočila segajo od ciljnih in postopnih ukrepov do velikega prestrukturiranja do sistema z enim plačnikom za celotno prebivalstvo, ki je na splošno zamišljen kot "Medicare za vse".

Politika zdravstva

Od uveljavitve Zakon o ugodni negi (ACA) in uvedbo subvencioniranega zavarovalnega trga je postala potreba po vladnem ukrepanju bolj sprejeta ali vsaj obravnavana. Vendar pa je California v. Teksas sodni spor izpodbijanje ustavnosti ACA zlovešč čaka na vrhovno sodišče ZDA.

Nasprotujoče si interesne skupine, na katere bi vplivale spremembe zdravstvenega sistema, imajo veliko gospodarsko in politično moč. Ti segajo od neodvisnih zasebnih zdravnikov do farmacevtskih velikanov ter integriranega zavarovanja in ponudnika konglomerati bolnišničnih sistemov, ki zasedajo pomembna vplivna mesta v vsakem kongresu okrožje. Tako se tudi manjše reforme soočajo s precejšnjim uporom.

Oglaševalska platforma predsednika Josepha Bidena je določila ambiciozen program zdravstvenega varstva, vključno z dodajanjem "javne možnosti", vladnega načrta javnega zdravstvenega zavarovanja, ponudbam ACA. Cilj platforme je bil preprečiti koncentracijo na trgu in znižati cene zdravil z dovoljenjem Medicare za pogajanja o cenah. Podprl je uvedbo nadzora nad novimi zdravili brez konkurentov in zlorabo cen drugih zdravil. Predlagal je, da se Američanom omogoči nakup zdravil na recept v drugih državah, pa tudi povečanje dostopa in cenovne dostopnosti z davčnimi olajšavami in drugimi ugodnostmi. Bidennov program je nameraval zmanjšati umrljivost mater, odpraviti omejitve reproduktivne oskrbe žensk, izboljšati pariteto duševnega zdravja in povečati podporo zdravstvenim centrom v skupnosti.

Vendar predsednik Biden s tanko demokratsko večino v obeh domovih kongresa ni predstavil celotnega kampanjo zdravstvenega programa v svojih začetnih zakonodajnih predlogih, kljub pritisku njegovih bolj liberalnih članov zabava. Čeprav je predlagal davčno pomoč za zavarovalne premije in oskrbo na domu-pa tudi več podpore Upravi za veterane (VA) bolnišnice - predsednik Biden v svojo uradno infrastrukturo in pomoč družini ni vključil glavnih pobud svoje zdravstvene kampanje načrte.

Medtem zagovorniki ACA pozivajo, naj okrepijo njene zavarovalne trge in kritja ter razširijo Medicaid, zlasti v države, ki niso izbrale spodbud ACA za Medicaid. Mnogi voditelji podjetij, ki so poskušali znižati stroške s sprejetjem plačil na podlagi vrednosti, povečati število zaposlenih delitev stroškov, spodbujanje dobrega počutja in drugi ukrepi-so njihova prizadevanja neznatno učinkovita v najboljšem primeru. In presenetljiva številka, kdo bi
običajno zavrnejo kakršen koli vladni poseg, ki se zdi pripravljen podpreti vladne ukrepe za zmanjšanje porabe.

Razširitev Medicare

Zavedajoč se, da Medicare deluje po nižji ceni kot zasebno zavarovanje, so zdravstveni ekonomisti preučili njegovo sprejetje plačilno strukturo in ovrednotili njen potencial za preoblikovanje v širši sistem kot metode za zmanjšanje nacionalnega zdravstvenega varstva porabo. Nižje stopnje, ki jih plačuje Medicare, če bi jih razširili na več ponudnikov, bi prihranili. Če bi se stopnje Medicare uporabljale za povračilo zasebnega zavarovanja, bi bilo zmanjšanje porabe ocenjeno na 350 milijard USD samo za leto 2021. Vedno pogosteje se to veliko prestrukturiranje predlaga kot sistem enega plačnika.

Program za enega plačnika

Preoblikovanje programa Medicare v plačnika z enim plačnikom ima program Medicare za vse podporo večjih političnih osebnosti, vendar zapletenost prehoda iz sedanjega sistema in politične ovire, ki bi jih morala premagati, da bi ga sprejeli malo verjetno. Če bi sistem z enim plačnikom zagotovil sedanje ugodnosti Medicare in strukturo delitve stroškov, bi to verjetno povzročilo bistveno nižje porabo kot pri sedanjih ravneh, ker Medicare plačuje storitve po nižjih stopnjah kot zasebno zavarovanje in nosi nižje upravne stroške stroški.

Različne zasnove sistema z enim plačnikom, ki so na splošno različice sistema Medicare za vse, povzročajo večje ali manjše prihranke, odvisno od njihovih lastnosti. Če bi bili Centri za storitve Medicare & Medicaid (CMS) pooblaščeni za pogajanja o cenah zdravil s farmacevtskimi podjetji, moč, ki ji trenutno manjka Medicare, bi bili dodatni prihranki pričakovano. Vendar je treba opozoriti, da bi številni predlogi za enega plačnika prinesli velikodušnejše koristi kot trenutni program Medicare. Z zagotavljanjem bogatejših ugodnosti, kot so zobozdravstvo, vid, sluh in dolgotrajna oskrba-ter z znižanjem ali odpravo delitve stroškov s strani upravičencev-bi ti celovitejši predlogi prihranili manj. In če bi bile še posebej radodarne, bi te alternative lahko stale več, kot bi bil sistem, ki bi bil bolj natančno oblikovan po trenutnem programu Medicare.

Alternativni modeli: študije CBO, Urban Institute in RAND

Urad za proračun Kongresa (CBO) je ekonomijo celovitega sistema z enim plačnikom primerjal z ekonomijo sedanjega stanja. CBO je ugotovil, da bi celovit program Medicare-for-all lahko zmanjšal splošno zdravstveno porabo zagotavljanje univerzalnega kritja, povečanje prihodkov za klinične storitve in odprava večine plačil ter odbitki. Strokovnjaki CBO so ocenili pet alternativnih struktur z uporabo različnih predpostavk o plačilih ponudnikov; doplačila vpisnikov; povpraševanje po storitvah; kritje storitev dolgotrajne oskrbe, vida, zobozdravstva in sluha; in vpliv vladnega načrta z enim plačnikom na Medicaid in druge vladne programe.

CBO je ocenil, da bi se poraba znižala tudi z naraščanjem uporabe zdravstvenega varstva, ker bi vključeval sistem enega plačnika enostavnejše in cenejše upravljanje, kot ga ima sedanji sistem s številnimi zasebnimi zavarovalnicami in široko paleto načrtov. Analiza CBO je poudarila, da sedanji sistem Medicare porabi le 2% svojih prihodkov za administracijo, medtem ko zasebni zavarovatelji porabijo približno 12% za administrativne stroške.

Urbanistični inštitut in RAND sta objavila tudi študije o stroških in učinkih kritja sprememb sedanjega sistema. Urbanistični inštitut je ocenil štiri načrte za postopno dodajanje sprememb, ki jih je naredil ACA, in upošteval tudi dva alternative za enega plačnika, ena je "lahka" različica, druga pa obsežnejši načrt, ki je bližje sistemu, ki ga preučuje CBO. RAND je ovrednotil celovit sistem z enim plačnikom, ki so ga predlagali državni zakonodajalci za državo New York.

Razlike v predpostavkah in metodologijah, ki jih uporabljajo tri organizacije, ovirajo neposredno primerjavo njihovih "celovitih" študij med seboj in s trenutnimi nacionalnimi izdatki. Celoviti načrti, ki sta jih ocenila Urban Institute in RAND, so zajemala več storitev, kot jih trenutno ponuja Medicare. Njihovi načrti so bili tudi velikodušnejši od vseh, razen najdražje od petih alternativ, ki jih je obravnaval CBO.

Urbanistični inštitut in RAND sta sklenila, da bodo stroški njihovih bogatejših modelov presegli skupno nacionalno, trenutno porabo. Vendar pa ni jasno, v kakšnem obsegu je mogoče pripisati njihov širši nabor storitev. Poleg tega je CBO ugotovil, da so tri študije temeljile na kritično različnih predpostavkah o upravnih stroških. Čeprav je CBO na splošno prevzel upravne stroške, bi bili skladni s trenutno nizko stopnjo upravnih stroškov Medicare, analiza Urban Inštituta in RAND sta temeljili na višjih stopnjah, ki so bile bližje tistim, o katerih trenutno poročajo v zasebnem sektorju načrte.

Nižja starost za upravičenost do Medicare

Predsednik Biden je z ameriškim družinskim načrtom predlagal več sprememb Medicare, med drugim tudi možnost, da se posamezniki vpišejo v Medicare pri 60 letih. Številni demokrati podpirajo ta predlog. Stroške bi preusmerili iz zasebnega zavarovanja v program Medicare. Ker so stopnje Medicare nižje od stopenj zasebnega zavarovanja, bi prenos ljudi v sistem Medicare verjetno povzročil neto zmanjšanje celotne porabe za zdravstveno varstvo.

Potencialni ciljno varčevalni ukrepi

Poleg velikega prestrukturiranja zdravstvenega sistema raziskovalci preiskujejo tudi ciljno varčevalne ukrepe, ki bodo preoblikovali nekatere elemente sistema z namenom znižanja stroškov. Tu je pet obsežnih področij, ki so jih raziskali.

Zdravila na recept

Američani za zdravila na recept plačujejo veliko več kot ista zdravila, ki stanejo čez mejo v Kanadi in v večini drugih držav. Ob upoštevanju vpliva cen zdravil na stroške zasebnega in javnega sektorja so oblikovalci politik razmislili o različnih pristopih k zmanjšanju stroškov Rx.

Praksa farmacevtskih podjetij. Priporočila za znižanje cen zdravil vključujejo zakone in predpise, ki bi neposredno vplivali na oblikovanje cen farmacevtskih podjetij in bi pooblastil Medicare, da se pogaja za znižanje cen za svoje upravičence in potencialno nižje stroške za celotno zdravilo trgu. Kritiki farmacevtskega vedenja nasprotujejo trditvam industrije, da naložbe farmacevtskih podjetij v raziskave in razvoj (R&R) zahtevajo visoke cene zdravil. Priporočajo, da zakonodajalci in regulatorji prepovejo vprašljive tržne prakse, na primer protikonkurenčne sporazumi o plačilu za zamudo, da se prepreči ali odloži uvedba cenejših generičnih zdravil in biološko podobnih zdravil droge.

Dodatni predlogi reform vključujejo spremembe patentne zakonodaje-na primer omejevanje sekundarnih patentov, ki nimajo vpliva na varnost ali klinično učinkovitost zdravila; omejitev podelitve več povezanih patentov. Študirali so tudi: strožja pravila o usposobljenosti - in omejevanje nekaterih koristi -status zdravila sirote; izvajanje učinkovitejših postopkov odobritve; in sprejetje cenovnih predpisov, ki priznavajo državno financiranje, podpira razvoj nekaterih zdravil.

Vloga upraviteljev koristi lekarn. Kritiki visokih cen zdravil postavljajo pod vprašaj tudi ravnanje upravitelji ugodnosti v lekarnah (PBM). PBM delujejo kot posredniki in se v imenu zavarovalnic in njihovih mrež, delodajalcev in drugih sponzorjev načrta pogajajo o plačilnih stopnjah za zdravila na recept. Opazovalci se vse pogosteje sprašujejo, ali upravljalne plošče izpolnjujejo svoj primarni namen, in sicer uporabo tržne moči svoje velike stranke za znižanje cen zdravil za člane načrta. Ekonomski in politični analitiki so se osredotočili na vlogo teh posrednikov in izpodbijajo sedanje prakse in vpliv upravnih upravnih organov.

Dejavnosti PBM, cene, o katerih se pogajajo z farmacevtskimi družbami, ter njihova razporeditev stroškov in prihrankov niso pregledne. Brez preglednosti je sponzorjem načrta težko, pogosto nemogoče razumeti, kako so njihova plačila usmerjena med PBM, farmacevtske družbe in lekarne, ki sestavljajo njihove mreže. Nekateri kritiki nadalje trdijo, da je priprava formulacij zdravil (tj. Posebnih zdravil in razpoložljivih cen) za načrtovanje članov) bi lahko bolj vplivali na cilje dobička PBM in farmacevtskih podjetij kot na kakovost in učinkovitost zdravil. Koncentracija in tržna moč PBM - tri družbe, ki nadzorujejo več kot 76% trga - sta povečala protimonopolnost vprašanja o vertikalnem in horizontalnem povezovanju, ki vključuje PBM in druge akterje v zdravstvu in zavarovalništvu sektorjev.

Preglednost cen

Nekateri politični analitiki so spodbujali boljše izobraževanje potrošnikov kot pristop k zmanjšanju porabe v ZDA za zdravstvo. Spodbujala se je preglednost, da bi potrošnike spodbudili k izbiri cenejših ponudnikov. Ker pa je večina potrošnikov zajetih v zasebnih ali vladnih načrtih, ki določajo stopnje, plačane njihovim ponudnikom v omrežju in na splošno določene standardne formule za delitev stroškov za člane načrta, najpomembnejše so potrebe potrošnikov in uporaba posebnih informacij o cenah storitve, ki nimajo zavarovalnega kritja ali so zelo omejene-na primer zobozdravstvene storitve, slušni aparati, očala in pristojbine, ki jih zaračunavajo zunaj omrežja ponudniki. Nedavna razkritja cen bolnišničnih cen so bila zaradi kompleksnosti omejena na tisoče kod za obračun, tehnični jezik in nedosledna predstavitev na spletnih mestih bolnišnic. Tako preglednost pomaga potrošnikom pri nakupu ozkega obsega storitev, vendar se zdi malo verjetno, da bo zagotovila znatno, neposredno omejevanje stroškov.

Preglednost cen zdravstvenega varstva pa lahko pomaga zdravstvu razviti bolj racionalno in pravično gospodarsko strukturo. Preglednost je omogočila več in boljše sistemske študije. Oblikovalcem politik in analitikom zagotavlja obsežne informacije iz obsežnih zbirk podatkov, ki jim pomagajo razumeti sedanji sistem in oceniti spremembe politike. Preglednost odpira potencialno problematično vprašanje, ki ga je treba upoštevati: morda razkritje dogovorjenih cen ponudnikov olajša protikonkurenčno vedenje pri nekaterih
trgih in povzročajo zvišanje stroškov, saj ponudniki z nižjimi stroški od zavarovalnic iščejo višje provizije? Preprečevanje zlorab in izkoriščanje prednosti preglednosti je nujno.

Večja delitev stroškov za potrošnike

Splošno veljalo je, da se povečanje delitve stroškov potrošnikov povečuje z višjim zavarovanjem odbitki in doplača— Bi odvračal od nepotrebnih storitev, motiviral upoštevanje stroškov in koristi ter zmanjšal stroške, zlasti za delodajalce. Študija učinka povečanega stroški iz lastnega žepa na potrošnike kaže, da potrošniki na splošno ne morejo oceniti stroškov glede na koristi v zvezi z zdravstveno oskrbo. Bolj zaskrbljujoče je, da so raziskovalci ugotovili, da se posamezniki, ko se soočajo z višjimi osebnimi stroški, opuščajo zdravljenje brez razlikovanja, ne glede na to, ali ima to visoko ali nizko korist.

Odpravljanje odpadkov in neučinkovitosti

Ocenjujejo, da odpadki predstavljajo kar 25% izdatkov za zdravstvo, in sicer od 760 do 935 milijard dolarjev. Toda prepoznavanje odpadkov in njihovo odpravljanje sta bila nedosegljiva. Široka, nejasna kategorija odpadkov je bila opisana tako, da vključuje pretirano ravnanje, neustrezne cene, neuspeh pri usklajevanju ali zagotavljanju zdravstvenega varstva, administrativno zapletenost ter goljufije in zlorabe. Večji poudarek na neučinkovitosti kot na nedoločeno opredeljenih odpadkih bi lahko bil bolj produktiven pristop k omejevanju stroškov.

Meritve: obseg v primerjavi z "vrednostjo"

Podobno poudarjanje vrednosti v zdravstvu namesto obsega (tj. Števila storitev) pomeni usklajevanje različnih opredelitev vrednosti in oceno stroškov v primerjavi s kakovostjo. Poudarjanje različnih meritev lahko vodi do različnih in morda žalostnih rezultatov. Prizadevanja Medicare za zmanjšanje bolnišničnega ponovnega sprejema z znižanjem plačil bolnišnicam z visoko stopnjo ponovnega sprejema so te stopnje zmanjšale v omejenem obsegu. Pregled tega programa je poleg tega poudaril potrebo po predvidevanju potencialno škodljivih učinkov dobronamernih sprememb politike ali prakse. Nekatere študije tega programa Medicare (vendar ne vse) so pokazale, da je povezan tudi s povečanim tveganjem smrti.

Obeti za prihodnje varčevanje

Resna zaskrbljenost zaradi naraščajočih stroškov in deleža ameriškega BDP, ki ga predstavlja poraba za zdravstvo, je sprožila obsežne raziskave in številni predlogi za zmanjšanje teh stroškov - ali vsaj ublažitev njihove sedanje stopnje porast. Kompleksnost zdravstvenega sektorja in moč različnih zasebnih interesov otežujejo in politično otežujejo vsako spremembo.

Nujnost, ki jo čutijo tako javnost kot vladni uradniki, bo težavo držala visoko na dnevnem redu javne politike. Naraščajoče navdušenje nad pokritostjo ACA in plačilnimi reformami lahko poveča podporo vladnim ukrepom. Ciljne in postopne spremembe bi bile verjetno bolj sprejemljive kot veleprodajno prestrukturiranje ali sistem z enim plačnikom. Ker je bistveni cilj zmanjšanje stroškov, bodo spremembe, ki vplivajo na paciente, ponudnike in plačnike, neizogibno povzročile konflikt in odpor.