Шта здравствено осигурање не покрива?

Кретање по покрићу здравственог осигурања је огроман задатак. Потрошачи опћенито немају право рећи које се услуге пружају, које су услуге покривене и колико ће на крају бити одговорни за плаћање. Није неуобичајен сценарио да лекар затражи услугу, пацијент прати лекара наруџбине, осигурање плаћа само део или уопште ништа, а пацијент остаје да држи торбу - и рачун.

Други уобичајени сценарији: Пацијент зове лекара да пита за цену одређеног теста или третмана, али му се каже да је цена непозната. Или учесник плана позива свог здравственог осигуравача да тражи уобичајену накнаду за услугу - да одреди колико ће од тога бити покривено - само да би му то рекли зависи. "Нико не би отишао у локалну продавницу електронике и купио телевизор а да му није саопштена цена, али у медицинској заштити то су у основи пацијенти очекивано учинити.

Искрено речено, компаније за здравствено осигурање, традиционално познате као чувари здравствене заштите, то су препознале и последњих година покушале су да побољшају транспарентност цена. Упркос овим напорима, постоје многе замке повезане са покрићем здравственог осигурања. Научити како се кретати око њих требало би да учини образованијег потрошача здравствене заштите. Ево услуга које већина осигуравача одбија и погледајте како можете покрити ствари које се у почетку могу одбити.

Медицаре: Мапа пута

Медицаре пружа потрошачима најбољи увид у покривене бенефиције. Систем Медицаре је систем здравственог осигурања који води држава, одобрен првенствено грађанима САД -а старијим од 65 година. Генерално, основа за креирање свих накнада здравственог осигурања је систем Медицаре. Многи комерцијално здравствено осигурање планови моделирају основне бенефиције након оних бенефиција одобрених корисницима Медицаре -а.

Фокус је на здрављу и веллнесс -у уместо на болести; годишњи физички прегледи нису у потпуности покривени Медицаре -ом, а лечење тешких болести такође обично захтева а партиципација или плаћање саосигурања. Након што је постављен основни план плана за комерцијално здравствено осигурање, додају се и друге бенефиције у зависности од захтева спонзора плана - на пример, послодавца.

До разумеју основе онога што је обухваћено према плану Медицаре, можете га посетити веб сајт. Медицаре није систем „раног усвајања“; стога већина нових технологија обично уопште није покривена-или није покривена тако снажно као друге, временски тестиране технологије. Пример су стентови који излучују лекове вс. голи метални стентови у срчаним захватима или керамичке замене кука у односу на традиционалне металне. Много је лакше прибавити покриће за доказане процедуре него за оне које би потенцијално могле сматрати „процедурама испитивања“. Слично, покривени лабораторијски тестови често заостају за најновијим технологија; пример је папа тест ТхинПреп.

Услуге обично нису покривене

Иако је сваки план бенефиција различит, у зависности од потреба спонзора и у зависности од државних прописа (сваки држава има свог повереника за осигурање), постоје услуге које обично нису покривене већином здравственог осигурања планови.

Козметичке процедуре

Многе услуге које побољшавају нечији спољашњи изглед, попут пластичне хирургије и неких дерматолошких захвата, често нису обухваћене типичним плановима. Занимљиво је да, пошто се потрошачи одлучују за ове процедуре, постоји велика транспарентност цена за њих. Потрошач који жели ласерско уклањање длака може назвати било који број провајдера и сваки ће одмах моћи да наведе цену.

Третмани плодности

Ови трошкови обично нису покривени здравственим осигурањем, иако су здравствени осигуратељи дужни да плате све тестове потребне за постављање дијагнозе неплодности. Међутим, ово је једно од подручја лечења које се разликује међу државама.

Рецепти ван ознаке

Лекови на рецепт се тестирају и одобравају за специфичне поремећаје, попут аутоимуних болести. Повремено се ови лекови могу прописати за поремећаје који нису наведени на „етикети“. У неким случајевима, осигуравајуће друштво може одбити плаћање за ове ненаменске употребе.

Нова технологија у производима или услугама

Покривање ових трошкова често се дешава споро, посебно ако технологија не показује додатну корист за повећане трошкове. Медицинске компаније имају задатак да докажу да нови лек, производ или тест пружа мерљиву корист за потрошача тако да ће трошкови побољшати стопе морталитета или морбидитета (у основи, спасити животе или смањити број обољелих) здравље). Будући да Медицаре није рано усвојио нову технологију, други планови осигурања углавном следе пример и чекају на више података пре него што их укључе у покривене бенефиције.

Шта желите?

Иако постоје услуге које обично нису покривене, постоје „посебни случајеви“ у којима осигуравајућа друштва праве изузетке и покривају ове услуге. Међутим, у многим случајевима када услуге нису покривене, потрошачи могу предузети неколико других поступака.

Добијте покриће за нову технологију

У случајевима када нова технологија пружа додатне предности вс. старијом технологијом, потрошачи покушавају неколико ствари како би осигуравајуће друштво платило. Многа осигуравајућа друштва захтевају од лекара да „докажу“ зашто су скупљи поступак или производ кориснији. Осим тога, осигуравајуће друштво може платити одређени износ за процедуру, а пацијент може платити разлику да добије нову технологију - другим речима, доступно је делимично покриће. Први корак у овом процесу је да разговарате о покрићу са осигуравајућим друштвом, одредите шта ће бити покривено и има договор са лекаром о укупним трошковима и о томе шта ће бити потребно платити ти.

Добијте покриће за нове лекове

Многи нови лекови или услуге представљени на тржишту пролазе кроз испитивања како би се тестирале додатне предности или употребе. Потрошачи могу покушати да уђу у једно од пробних периода и добију услугу или производ у оквиру пробног периода. Међутим, иако је свако испитивање другачије осмишљено, многи имају групу учесника који примају „плацебо“, лажни третман, па вам лек или услуга нису загарантовани. Ваш лекар би требао бити у могућности да вам помогне да сазнате о свим испитивањима која су доступна као Управа за храну и лекове (ФДА) захтева листу испитивања лекова.

Купите возача са планом осигурања

Друштва за здравствено осигурање пружају осигураним лицима могућност куповине а јахач, додатна функција политике, за одређену покривену корист. Међутим, ови јахачи могу бити скупи и можда неће бити доступни за куповину за све третмане.

Жалба на одбијање

Покривена лица могу оспорити одбијање осигуравајућег друштва. Свако осигуравајуће друштво је дужно да осигураном лицу обезбеди процедуру за жалбу. Осим тога, ако жалбени поступак резултира још једним одбијањем, осигурани потрошач може се обратити државном поверенику за осигурање ради преиспитивања случаја. Процес може бити прилично дуг, али осигуранику често кошта без трошкова.

Друге замке у осигурању

Неке лекарске ординације помоћи ће потрошачима да се крећу кроз лабиринт осигурања како би утврдили покривеност. Међутим, као потрошач, увек је паметно разговарати директно са осигуравајућим друштвом како бисте потврдили да је поступак покривен. Фрустрирајуће је што осигуравајућа друштва понекад одбијају да разговарају са осигураним чланом и разговарају само са лекарском ординацијом. Али упорност се генерално исплати.

Постоје многе друге замке осигурања које потрошачи морају знати. Неки од најчешћих су:

• Претходно одобрење: Многи планови осигурања захтијевају претходно одобрење или претходно одобрење за одређене здравствене услуге, попут операција или боравка у болници. Ви или ваш лекар морате да контактирате осигуравача пре него што добијете негу да бисте добили овлашћење; ако то не учините, услуга можда неће бити покривена вашим осигурањем.
• У мрежи наспрам ван мреже: Многи планови осигурања, као нпр организације за одржавање здравља (ХМО), дизајнирани су са лекарима и установама у мрежи. Ови мрежни провајдери често имају уговор са осигуравајућим друштвом о плаћању уговорене цене за различите услуге. Такође је важно осигурати да су обухваћене све компоненте поступка. Проверите, на пример, да нису само хирург и болница у мрежи, већ и анестезиолог. И побрините се да се тестови шаљу у мрежну или жељену лабораторију.
• Трошкови лекова на рецепт: Цена и покривеност лекова на рецепт варирају, у зависности од формулара плана. Формулар, који се обично налази на веб страници здравственог осигуравача, детаљније описује јефтиније лекове на њиховом нивоу статус (цене иду од нивоа 1 до нивоа 3 - а понекад и нивоа 4), замене или генеричке верзије дроге. Такође, за неке специјалне лекове, попут лекова за ињекције, може бити потребно додатно одобрење пре него што их осигуравајуће друштво плати.

Доња граница

Разумевање и рад у оквиру смерница здравственог осигурања је сложен. Многе компаније пружају члановима приступ огромној количини информација на сигурним веб страницама. Ове информације могу помоћи члановима да изаберу лекара или установу, прегледају формулу лекова и науче друге кључне информације. Али да бисте разумели шта је покривена корист, најбољи начин деловања је разговор уживо са представником осигурања. Како се већи проценат трошкова здравствене заштите гура на чланове плана осигурања, чланови би требали доносити све више одлуке о „куповини“.