Що не покриває медичне страхування?

Переміщення страхового страхування - це монументальне завдання. Споживачі, як правило, не мають права вирішувати, які послуги надаються, які послуги охоплюються та скільки вони в кінцевому підсумку несуть відповідальність за оплату. Нерідкі випадки, коли лікар звертається за послугою, пацієнт дотримується його замовлення, страховка виплачує лише частину або взагалі нічого, а пацієнт залишається тримати сумку - і рахунок.

Інші поширені сценарії: Пацієнт викликає лікаря, щоб запитати ціну конкретного тесту або лікування, але йому повідомляють, що ціна невідома. Або учасник плану зателефонує до свого медичного страховика, щоб попросити звичайну плату за послугу - щоб визначити, скільки з неї буде покрито, - лише щоб їй це повідомили залежить ". Ніхто не заходив би до місцевого магазину електроніки і не купував би телевізор, не повідомляючи про ціну, але в медичній допомозі це в основному пацієнти очікується зробити.

Чесно кажучи, медичні страхові компанії, які традиційно відомі як охоронці охорони здоров’я, це визнали і останні роки намагалися покращити прозорість цін. Незважаючи на ці зусилля, існує багато підводних каменів, пов’язаних із страховкою медичного страхування. Навчання тому, як орієнтуватися на них, повинно стати більш освіченим споживачем охорони здоров’я. Ось послуги, від яких відмовляється більшість страховиків, і подивіться, як ви можете покрити речі, які спочатку можуть бути відмовлені.

Medicare: Дорожня карта

Медична допомога дає найкраще уявлення про охоплені переваги для споживачів. Система Medicare - це система медичного страхування на федеральному рівні, призначена переважно для громадян США віком від 65 років. Загалом, основою для оформлення всіх виплат медичного страхування є система Medicare. Багато комерційне медичне страхування Плани моделюють основні пільги після тих пільг, які надаються одержувачам Medicare.

Основна увага приділяється здоров’ю та благополуччю, а не хворобам; щорічні медичні огляди не покриваються повністю Medicare, і лікування важких захворювань також зазвичай вимагає a доплата або співстрахування. Після того, як основний план плану встановлено для комерційного медичного страхування, до нього додаються інші переваги залежно від вимог спонсора плану - наприклад, роботодавця.

До зрозуміти основи того, що охоплено згідно з планом Medicare, Ви можете відвідати його веб -сайт. Medicare не є системою «раннього усиновлення»; тому більшість нових технологій, як правило, взагалі не охоплюються-або охоплюються не настільки надійно, як інші, більш перевірені часом технології. Прикладом є стенти, що елююються ліками проти. голі металеві стенти при серцевих процедурах або керамічні заміни стегна порівняно з традиційними металевими. Набагато простіше отримати охоплення перевіреними процедурами, аніж ті, які потенційно можуть вважати "процедурами випробування". Аналогічно, покриті лабораторні тести часто відстають від найновіших технології; прикладом може служити пап -тест ThinPrep.

Послуги зазвичай не покриваються

Хоча кожен план допомоги відрізняється, залежно від потреб спонсора та залежно від державних нормативних актів (кожен у штаті є власний страховий комісіонер), є послуги, які зазвичай не покриваються більшістю медичних страховок плани.

Косметичні процедури

Багато послуг, які покращують зовнішній вигляд людини, такі як пластична хірургія та деякі дерматологічні процедури, часто не охоплюються типовими планами. Цікаво, що оскільки споживачі вирішили використовувати ці процедури, для них існує велика прозорість цін. Споживач, який хоче лазерної епіляції, може зателефонувати до будь -якої кількості провайдерів, і кожен зможе негайно вказати ціну.

Лікування безпліддя

Зазвичай ці витрати не покриваються медичним страхуванням, хоча страховики охорони здоров’я зобов’язані оплачувати всі обстеження, необхідні для постановки діагнозу безпліддя. Однак це одна з областей лікування, які відрізняються між країнами.

Нерекламні рецепти

Ліки, що відпускаються за рецептом, випробовуються та схвалюються для конкретних розладів, таких як аутоімунні захворювання. Іноді ці ліки можна призначати при порушеннях, не зазначених на "етикетці". У деяких випадках страхова компанія може відхилити оплату за ці нетипові види використання.

Нові технології в продуктах або послугах

Покриття цих витрат часто відбувається повільно, особливо якщо технологія не демонструє додаткової вигоди від збільшення витрат. Перед медичними компаніями стоїть завдання довести, що новий лікарський засіб, продукт або тест мають помітну користь для споживача таким чином, що вартість покращить смертність або рівень захворюваності (в основному, врятує життя або зменшить кількість хворих) здоров'я). Оскільки Medicare не є першим впроваджувачем нової технології, інші плани страхування зазвичай наслідують цей приклад і чекають на отримання додаткових даних, перш ніж включити їх до страхових виплат.

До чого Ви звертаєтесь?

Хоча є послуги, які зазвичай не покриваються, є «особливі випадки», коли страхові компанії роблять винятки та покривають ці послуги. Однак у багатьох випадках, коли послуги не покриваються, споживачі можуть вжити ще декілька заходів.

Отримайте покриття для нових технологій

У випадках, коли нова технологія надає додаткові переваги проти За старих технологій споживачі намагаються здійснити кілька заходів, щоб змусити страхову компанію заплатити. Багато страхових компаній вимагають від лікарів «довести», чому більш дорога процедура або продукт є більш вигідними. Крім того, страхова компанія може виплатити певну суму за процедуру, а пацієнт може виплатити різницю, щоб отримати нову технологію - іншими словами, доступне часткове покриття. Першим кроком у цьому процесі є обговорення страхового покриття зі страховою компанією, визначення того, що буде покриті, та мати угоду з лікарем щодо загальної вартості та того, що потрібно буде оплатити ви.

Отримайте покриття на нові ліки

Багато нових ліків або послуг, представлених на ринку, проходять випробування, щоб перевірити додаткові переваги чи застосування. Споживачі можуть спробувати потрапити в одне з випробувань і отримати послугу чи продукт у рамках випробування. Однак, хоча кожне випробування розроблено по -різному, у багатьох є група учасників, які отримують "плацебо", підроблене лікування, тому вам не гарантують ліки або послуги. Ваш лікар повинен допомогти вам дізнатися про будь -які випробування, доступні як Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) вимагає переліку випробувань наркотиків.

Придбайте гонщика із страхового плану

Медичні страхові компанії надають можливість застрахованим особам придбати a вершник, додаткову функцію політики, для конкретної охопленої вигоди. Однак, ці гонщики можуть коштувати дорого і може бути недоступним для покупки для всіх процедур.

Оскаржити відмову

Покриті особи можуть оскаржити відмову страхової компанії. Кожна страхова компанія зобов’язана надати застрахованій особі процедуру, необхідну для оскарження. Крім того, якщо процес оскарження призведе до чергової відмови, застрахований споживач може звернутися до державного страхового комісара для перегляду справи. Процес може бути дещо тривалим, але часто не коштує для застрахованої особи.

Інші страхові підводні камені

Деякі лікарські кабінети допоможуть споживачам орієнтуватися в страховому лабіринті, щоб визначити покриття. Однак, як споживач, завжди розумно звернутися безпосередньо до страхової компанії, щоб підтвердити, що процедура охоплена. Прикро, але страхові компанії іноді відмовляються спілкуватися із застрахованим членом і спілкуються тільки з кабінетом лікаря. Але наполегливість взагалі окупається.

Існує багато інших підводних каменів страхування, про які споживачі повинні знати. Деякі з найпоширеніших:

• Попереднє погодження: Багато планів страхування вимагають попереднього погодження або попереднього дозволу на певні медичні послуги, такі як операції або перебування в лікарні. Ви або ваш лікар повинні звернутися до страховика, перш ніж ви отримаєте допомогу, щоб отримати дозвіл; якщо ви цього не зробите, страховка може не покривати цю послугу.
• Внутрішня мережа проти поза мережею: Багато страхових планів, наприклад організації охорони здоров'я (ОМС), розроблені за допомогою лікарів та закладів у мережі. Ці провайдери в мережі часто укладають договір зі страховою компанією про оплату узгодженої ціни за різні послуги. Важливо також забезпечити охоплення всіх компонентів процедури. Перевірте, наприклад, що не тільки хірург та лікарня в мережі, але й анестезіолог. І переконайтеся, що тести надсилаються до внутрішньої мережі або до улюбленої лабораторії.
• Вартість ліків за рецептом: Вартість та покриття ліків, що відпускаються за рецептом, залежать від формуляра плану. Формуляр, який зазвичай міститься на веб -сайті страховика, детально описує дешевші ліки через їх рівень статус (ціни піднімаються від рівня 1 до рівня 3, а іноді і рівня 4), замінники або загальні версії наркотики. Крім того, деякі спеціальні ліки, такі як ін’єкційні, можуть вимагати додаткового попереднього схвалення, перш ніж страхова компанія заплатить за них.

Суть

Розуміння та робота в рамках керівних принципів медичного страхування є складним. Багато компаній надають учасникам доступ до величезної кількості інформації на захищених веб -сайтах. Ця інформація може допомогти учасникам обрати лікаря або установу, переглянути рецептуру ліків та дізнатися іншу ключову інформацію. Але для того, щоб зрозуміти, що таке охоплена вигода, найкраще поводитись у прямому ефірі зі страховим представником. Оскільки більший відсоток витрат на охорону здоров'я перекладається на учасників страхового плану, все більше і більше "покупок" повинні приймати самі учасники.