Sveikatos draudimas: mokėjimas už esamas sąlygas

Žodžiai „esama būklė“ ir „eksperimentinė procedūra“ dažnai yra bloga žinia JAV pacientams. Nes daugeliu atvejų sveikatos draudimas paslaugų teikėjai dažnai neprivalo padengti susijusių išlaidų.

Šis straipsnis padeda paaiškinti terminiją, padedančią išvengti iššūkių, kurie gali kilti, kai sveikatos draudimas neapima jūsų medicininių poreikių.

Esamos būklės apibrėžimas

A jau egzistuojanti sąlyga yra medicininė liga, sužalojimas ar kita būklė, buvusi iki paciento registracijos sveikatos draudimo paslaugų teikėjui dienos. Dauguma draudimo bendrovių tokioms sąlygoms nustatyti naudoja vieną iš dviejų apibrėžimų.

Pagal „objektyvaus standarto“ apibrėžimą iš anksto egzistuojanti sąlyga yra viskas, kuriai pacientas jau gavo medicininę konsultaciją ar gydymą prieš registruojantis į naują medicinos įstaigą draudimo planas.

Pagal platesnį „protingo asmens“ apibrėžimą, jau egzistuojanti būklė yra viskas, kam būdingi simptomai, ir protingas žmogus būtų kreipęsis į gydymą. Esamos sąlygos gali apimti rimtas ligas, tokias kaip vėžys; mažiau sunkios būklės, tokios kaip lūžusi koja; ir net receptinių vaistų.

Nors apibrėžimus gana lengva suprasti, kai žinote, kuris iš jų bus pritaikytas jūsų aplinkybėms, jis tampa sudėtingesnis, kai atsižvelgsite į papildomas aprėpties taisykles. Naršymas per biurokratiją prasideda supratimu Sveikatos draudimo perkeliamumo ir atskaitomybės įstatymas (HIPAA), kuri suteikia ribotą registruotų vartotojų apsaugą grupės sveikatos draudimo planai sveikatos priežiūros aprėptį ir esamas sąlygas.

Trys draudimo ir esamų sąlygų pavyzdžiai

Darbo keitimas

Pirmasis susijęs su darbo keitimu. Jei buvote įtrauktas į ankstesnio darbdavio sveikatos priežiūros planą ir pradėjote dirbti su nauju darbdaviu, naujojo darbdavio sveikatos draudimo plane gali būti nustatytas šešių mėnesių „atsigręžimo“ laikotarpis. Per tą laiką turėjai turėti "patikima aprėptis„be pertraukų, viršijančių 63 dienas, kad būtų galima nedelsiant gydyti esamą ligą. Į patikimą aprėptį įeina grupiniai sveikatos priežiūros planai, privatus sveikatos draudimas ir COBRA aprėptis; ji taip pat gali apimti Medicare arba Medicaid.

Kredituotos aprėpties skaičiavimai naudojami siekiant nustatyti, ar bus galima nedelsiant gydyti esamas ligas ir kiek laiko pacientai turi laukti, jei jie iš karto neatitinka reikalavimų. Jei, pavyzdžiui, 15 mėnesių dirbote pas savo ankstesnį darbdavį ir nuolat teikėte sveikatos priežiūros paslaugas ir iškart persikėlę pas naują darbdavį, jums bus suteiktas kreditas prieš 15 mėnesių aprėptis. Bet kokios esamos sąlygos būtų tinkamos nedelsiant gydyti.

Kita vertus, jei 15 mėnesių dirbote pas ankstesnį darbdavį, 11 mėnesių turėjote sveikatos priežiūros paslaugas, o po to tris mėnesius nutraukėte draudimą mėnesius prieš atnaujinant jį vienam mėnesiui, tik paskutinis draudimo mėnuo bus įskaitomas, nes įsilaužimo draudimas buvo ilgesnis nei 63 dienų. Pagal šį scenarijų naujasis darbdavio sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas 11 mėnesių gali atsisakyti gydyti esamomis sąlygomis.

Kai kurie darbdaviai dar labiau apsunkina problemą, suskirstydami sveikatos priežiūros paslaugas į penkias papildomas kategorijas: psichinę sveikatą, piktnaudžiavimą narkotinėmis medžiagomis, receptinius vaistus, dantų ir regėjimą. Kiekvienai priežiūros kategorijai taikomas šešių mėnesių apžvalgos laikotarpis. Jei per pastaruosius 12 mėnesių neturėjote sveikatos priežiūros paslaugų, jūsų naujas darbdavio sveikatos priežiūros planas gali atsisakyti gydymo dėl esamų sąlygų iki vienerių metų. Jei neprisiregistruosite prie naujo plano, kai tik turėsite teisę tai padaryti, pavėluotas registravimas gali pratęsti draudimą iki 18 mėnesių.

Pirkti privatų sveikatos draudimą

Antruoju atveju, jei turėtumėte darbdavio remiamą sveikatos priežiūros paslaugą ir norėtumėte ar jums reikėjo įsigyti privatų sveikatos draudimą (nes jūsų COBRA, tarkim, baigėsi), HIPAA garantuoja, kad naujasis draudikas padengs jau egzistuojančias sąlygas, jei per pastaruosius 18 metų jūs nuolat buvote sveikatos priežiūros įstaigoje be pertraukų, ilgesnių nei 63 dienos mėnesių. (Norėdami gauti daugiau informacijos apie privatų draudimą, skaitykite Pirkti privatų sveikatos draudimą.)

Keičiami draudimo paslaugų teikėjai

Pagal trečiąjį scenarijų, jei turėjote draudimo planą, kurį įsigijote patys ir kuris nėra susijęs su jūsų darbdavys, jums gali kilti sunkumų ieškant draudimo, kad būtų galima gydyti anksčiau, jei norite pakeisti draudimo teikėją. Privatus draudimas gali pažvelgti į jūsų medicininius įrašus ir atsisakyti jus padengti, net jei jūsų būklė buvo gydoma prieš daugelį metų.

Atminkite, kad draudikai daro pelno kai jų klientai neserga, todėl rizikingo kliento priėmimas neatitinka jų finansinių interesų. Turint tai omenyje, jei šiuo metu gydotės dėl sveikatos būklės arba anksčiau sirgote sunkia liga, naujo draudiko paieška gali būti tikras iššūkis.

Eksperimentinės procedūros ir draudimo aprėptis

Kol sveikata draudimo apsauga kai jau turite esamą būklę, gali būti sunkus iššūkis, kartais draudimo bendrovę apmokėti už eksperimentinį gydymą gali būti neįmanoma. Eksperimentinės procedūros yra suskirstytos į įvairias apibrėžtis.

Pavyzdžiui, „medikų bendruomenė paprastai nepriima“ yra įprasta frazė, naudojama eksperimentinėms procedūroms. Šie tiriamieji gydymo būdai dažnai yra dalis pastangų sukurti sunkių ligų, tokių kaip vėžys, gydymą ir gydymą. Tačiau dažnai jie taip pat yra gana brangūs, todėl draudikai turi finansinių paskatų atsisakyti draudimo. Įvairios kamieninių ląstelių procedūros yra procedūros, kuri gali būti priskirta šiai kategorijai, pavyzdys.

Norėdami sužinoti, kokias procedūras jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas priskiria eksperimentinėms, perskaitykite savo politikos informaciją. Jei turimoje medžiagoje nerandate išsamios informacijos, susisiekite su savo paslaugų teikėju ir paprašykite raštiškos aprėpties politikos apžvalgos.

Jei kreipiatės į procedūrą, kuri priskiriama eksperimentinei kategorijai ir todėl jūsų draudimo teikėjas neigia, galite apskųsti sprendimą. Jei prarasite apeliaciją, galite kreiptis į teismą, nors teisinė sistema dažnai vystosi labai lėtai, o tai gali pakenkti sunkiai sergančiam asmeniui.

Esmė

Kad išvengtumėte komplikacijų, atsirandančių dėl jau egzistuojančios būklės, imkitės visų būtinų priemonių sveikatos priežiūrai išlaikyti. Keisdami darbą, nedelsdami (arba kai tik jūsų įmonė leidžia) užsiregistruokite, kad išvengtumėte daugiau nei 63 dienų pertraukos.

Jei prarasite darbą, užsiregistruokite COBRA, kad galėtumėte tęsti savo išmokas. Jei jūsų COBRA draudimas baigiasi prieš susirandant naują darbdavį, įsigykite privatų sveikatos draudimą. Jei visa kita nepavyksta, susisiekite su savo valstybinio draudimo įgaliotiniu, kad sužinotumėte apie valstybės rizikos fondo draudimo programą.

Daugiau informacijos žr Įvadas į draudimą: sveikatos draudimas irRaskite saugų ir nebrangų sveikatos draudimą po darbo.