Definição de franquia de seguro saúde

O que é uma franquia de seguro saúde?

Uma franquia de seguro saúde é um valor definido que uma pessoa segurada deve pagar do bolso a cada ano por serviços de saúde elegíveis antes que o plano de seguro saúde comece a pagar qualquer benefícios.

O valor da franquia varia de acordo com o plano de saúde escolhido. Como regra geral, quanto maior o prêmio mensal pago, menor será sua franquia. Seu prêmio mensal é o valor que você paga a uma seguradora de saúde para lhe fornecer cobertura.

Mesmo depois de pagar sua franquia anual, você ainda pode ter que arcar com alguns de seus custos de saúde. A maioria dos planos de seguro tem co-pagamentos, o que exige que o segurado pague uma determinada quantia em dólares como sua parcela do custo de alguns serviços. A maioria também possui pagamentos de cosseguro, que tornam o segurado responsável por uma determinada porcentagem do custo total de alguns serviços.

Como funcionam as franquias de seguro saúde

Ao adquirir um seguro saúde, você paga um prêmio mensal definido por um ano de cobertura. No final do ano, você pode continuar com sua cobertura, embora a seguradora possa revisar o valor do prêmio nessa ocasião.

Cada ano de cobertura define o tempo da franquia. Se sua franquia for de $ 1.000, por exemplo, você deverá pagar suas próprias despesas até esse valor. Depois disso, suas despesas médicas são cobertas, menos qualquer co-pagamento que você deve por essas despesas.

Como as franquias diferem

Seu plano pode ter várias franquias diferentes para vários serviços. Se você tiver cobertura individual, poderá pagar uma franquia para a maioria de suas despesas de saúde e outra para o custo de medicamentos prescritos. Se você tiver cobertura familiar, poderá pagar franquias individuais para cada pessoa coberta, bem como uma franquia familiar para a apólice.

Muitos planos de seguro pagam por determinados serviços de cuidados preventivos sem exigir que você pague qualquer franquia ou copagamento. As mamografias de rotina para mulheres com 40 anos ou mais, por exemplo, são totalmente cobertas sem franquia ou copagamento. Este é um requisito federal para novos planos.

As seguradoras cobram franquias em parte como uma medida de redução de custos. A lógica é que quem é segurado e tem que pagar do bolso vai pensar duas vezes antes de usar um pronto-socorro ou serviços médicos se realmente não precisar deles.

Co-pagamentos e cosseguro

Depois de pagar a franquia, seu plano de seguro saúde assumirá suas despesas médicas, com algumas exceções.

Co-pagamentos são uma exceção. Sua copagamento é um determinado valor em dólares que você pode pagar por uma consulta médica, uma receita ou uma visita a uma unidade de atendimento de urgência. Esses valores podem não ser contabilizados em sua franquia do ano e, uma vez que você pague sua franquia, ainda terá que pagá-los.

Co-pagamentos não são a mesma coisa que cosseguro. Este último é o percentual de uma conta de um serviço médico que você será responsável por pagar depois de cumprir sua franquia.

Exemplos de co-pagamentos e cosseguros

Aqui estão dois exemplos:

• Um co-pagamento de $ 30 pode ser devido quando você visita um médico.
• Uma parcela de cosseguro de 10% pode ser devida se você for tratado em uma sala de emergência.

O valor que você paga por sua franquia, copagamento e cosseguro contam para seu valor máximo anual, que é o total que você deve pagar antes que seu plano de seguro comece a pagar 100%.

O custo anual máximo desembolsado, em 2021, é de US $ 8.550 para um plano individual e US $ 17.100 para um plano familiar.

Planos de saúde com franquia média e alta franquia

Em 2020, o custo médio de um plano de saúde com alta franquia para um indivíduo era de $ 4.971 por ano, enquanto o custo médio de um plano de baixa franquia era de $ 7.816.

Este é o valor que o americano médio pagou por prêmios e franquias de planos de saúde no final de 2020:

• O prêmio médio do seguro saúde para um plano oferecido sob o Affordable Care Act era de $ 456 para um indivíduo e $ 1.152 para uma família. Os números não levam em consideração nenhum subsídio para coberturas recebido por pessoas de baixa renda.
• A franquia anual média era de $ 4.364 para um indivíduo e $ 8.439 para uma família, de acordo com os últimos números disponíveis, de 2019.
• Pessoas que eram cobertas por planos de saúde da empresa pagavam uma franquia média de $ 1.655.

Outros custos

Esses valores não incluem copagamentos ou cosseguro.

• Copagamentos são a parcela do segurado nos custos de alguns serviços. Por exemplo, um co-pagamento de $ 30 para uma consulta médica de rotina é comum.
• Eles também não incluem cosseguro. Eles são semelhantes aos co-pagamentos, mas são uma porcentagem do custo, e não um valor em dólares definido. Por exemplo, se o seu plano cobre 90% da internação hospitalar, você será responsável por 10% dos custos.

Se você estiver comprando um plano de seguro saúde, cada plano oferecido incluirá uma lista completa dos co-pagamentos e cosseguro desse plano. A maioria das seguradoras oferece planos de franquia alta, média e baixa, cada um com seus próprios detalhes.

Comparando Franquias de Seguro Saúde

Como você pode ver, há uma diferença substancial entre os prêmios mensais dos planos de saúde com franquia alta e os de planos de saúde com franquia baixa. No entanto, os custos reais de qualquer plano incluem o prêmio, a franquia e qualquer cosseguro.

O valor que qualquer pessoa paga em despesas diretas depende do perfil de saúde do indivíduo. Uma pessoa jovem e saudável que raramente vai ao médico pode apostar em um plano de alta franquia com altos custos de cosseguro. Alguém que requer tratamento regular para uma condição crônica pode optar por um plano de nível superior para minimizar os custos de franquia e cosseguro.

Considerações Pessoais

Se você estiver bem de saúde e não tiver problemas de saúde, é possível que você nem gaste o suficiente para cumprir a franquia anual do seu plano. Você teria que considerar se faria mais sentido optar por um plano com um prêmio mensal menor e uma franquia maior.

Se você for casado, talvez seja necessário comparar a franquia da cobertura do seguro saúde do seu cônjuge e quanto seria se você optasse por se adicionar ao seguro do cônjuge. Dependendo de como o plano está estruturado, pode ser mais acessível ir da cobertura individual para familiar.

Se você está obtendo seguro saúde por meio do mercado federal ou de qualquer um dos mercados estaduais, pode comparar a cobertura de quatro camadas distintas para determinar qual é a melhor para você.

Franquias de seguro saúde e planos de mercado

Os planos oferecidos diretamente pelas seguradoras são semelhantes aos que estão disponíveis no seguro saúde mercados que o governo federal e muitos estados disponibilizaram sob o Affordable Care Agir. Os mercados oferecem quatro níveis de planos de seguro:

• O plano Bronze, com o menor prêmio mensal, cobre em média 60% dos gastos com saúde.
• O plano Silver tem um prêmio mensal maior e cobre em média 70% dos custos de saúde.
• O plano Gold tem um prêmio mensal mais alto do que o plano Silver, mas cobre 80% dos custos de saúde.
• O plano Platinum tem o prêmio mensal mais alto e o nível de cobertura mais alto, 90%.

Notavelmente, há também um plano Catastrófico que tem uma franquia muito alta - US $ 7.900 em 2019 - para pessoas com menos de 30 anos ou aqueles que têm uma isenção de dificuldades ou acessibilidade.

Comparando Custos

Ao comparar planos de seguro saúde, os fatores importantes são o valor da franquia, a cobertura fornecida no plano e a frequência com que você precisa de cuidados médicos.

O preço de todos os planos depende da sua idade, se você fuma e de onde mora. O estado em que você mora determina as empresas que oferecem seu seguro e o preço que você pagará.

No nível Bronze, você normalmente teria o prêmio mensal mais baixo, mas pagaria a franquia mais alta. No outro extremo do espectro, um plano Platinum ofereceria a maior cobertura de saúde mais a franquia mais baixa.

O plano Platinum pode ser uma boa escolha se você tiver altos custos com cuidados de rotina, especialistas ou medicamentos prescritos. A desvantagem é que o plano terá um prêmio mensal caro.

Aqueles que obtêm seu seguro por meio do mercado federal são avaliados automaticamente quanto à qualificação para quaisquer descontos de divisão de custos com base na renda. Você deve se inscrever no nível Silver ou superior, mas se um redução de compartilhamento de custos estiver disponível, isso reduzirá o valor que você paga pela cobertura.

Perguntas frequentes sobre franquia

Aqui estão as respostas a algumas perguntas frequentes sobre franquias de seguros.

O que é a franquia do Medicare Parte A?

A franquia do Medicare Parte A é de $ 1.484 para 2021. Ele paga internações hospitalares, cuidados de enfermagem e cuidados paliativos. A maioria das pessoas não paga um prêmio mensal pela cobertura da Parte A.

Não há custos de cosseguro para internações hospitalares de 60 dias ou menos.

O que é a franquia do Medicare Parte B?

A franquia do Medicare Parte B é de $ 203 para 2021. A maioria dos participantes do Medicare também paga um prêmio mensal para a Parte B, definido em $ 148,50 para 2021.

O Medicare Parte B cobre visitas ao médico, exames, vacinas contra a gripe, fisioterapia e até quimioterapia. Basicamente, são todos os custos de saúde que não envolvem hospitalização ou medicamentos prescritos.

Existe uma franquia para o Medicare Parte D?

O Medicare Parte D é a cobertura para custos de medicamentos prescritos. É um extra opcional para o Medicare e está disponível por meio de seguradoras privadas, embora você possa se inscrever no site Medicare.gov.

As seguradoras que oferecem cobertura Parte D podem ser localizadas por meio do Medicare Plan Finder do site da Medicare.org.

Você paga uma franquia com um plano Medicare Advantage?

sim. O Plano Medicare Advantage é uma das duas alternativas para beneficiários do Medicare que desejam complementar a cobertura que recebem. Ambos estão disponíveis por meio de seguradoras privadas.

Plano Medicare Advantage

Um plano Medicare Advantage substitui seu cartão Medicare pelo cartão Medicare Advantage Plan de uma seguradora privada. Essa seguradora gerencia seus serviços e custos da Parte A, Parte B e (opcional) Parte D.

Sua cobertura tem seus próprios custos de prêmios, co-pagamentos e cosseguro.

Ele oferecerá cobertura adicional e serviços adicionais por um custo adicional. Os custos variam muito, assim como as opções de cobertura.

Plano Medigap

O Seguro Suplemento do Medicare, conhecido como Medigap, cobre algumas das franquias, cosseguro e copagamentos devidos pelos serviços do Medicare.

Por exemplo, você pode escolher um plano Medigap que tem um prêmio mensal baixo, mas exige que você retire a franquia todos os anos. Mas se você ficar hospitalizado por mais de 60 dias, ele arcará com sua parte nos custos.

The Bottom Line

Se você está escolhendo um plano de saúde e deseja comparar seus custos, você precisa fazer algumas adições: prêmio mensal mais co-pagamentos mais cosseguro é igual a seus custos diretos anuais totais desse plano.

É claro que você provavelmente não pode estimar quantas consultas médicas precisará no próximo ano e não sabe se enfrentará uma doença grave ou um ferimento.

Então vá com o que você sabe. Se você é jovem e geralmente saudável, pode fazer um plano de alta franquia. Esteja preparado para pagar grande parte da conta se ficar realmente doente.

Se você tiver um problema de saúde recorrente que exija tratamento de rotina por especialistas, considere o plano de baixa franquia. Você pagará um prêmio mais alto, mas terá uma folga nos custos de franquia, co-pagamentos e cosseguro.