คำจำกัดความของการฉ้อโกง Medicare และ Medicaid

Medicare และ Medicaid Fraud คืออะไร?

การฉ้อโกงของ Medicare และ Medicaid หมายถึงการปฏิบัติที่ผิดกฎหมายโดยมุ่งเป้าไปที่การได้รับค่าตอบแทนที่สูงอย่างไม่เป็นธรรมจากโครงการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาล

ทำความเข้าใจกับ Medicare และ Medicaid Fraud

การฉ้อโกงของ Medicare และ Medicaid สามารถกระทำได้โดยผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ สถานพยาบาล ผู้ป่วยหรือผู้เข้าร่วมโครงการ และบุคคลภายนอกที่อาจแอบอ้างเป็นหนึ่งในบุคคลเหล่านี้

Medicare มีหลายประเภทและ เมดิเคด การฉ้อโกง. ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่:

• การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ไม่ได้จัดเตรียมไว้ ในรูปแบบของการเรียกเก็บเงินแฝงและการเข้ารหัส
instagram viewer
• ทำการทดสอบโดยไม่จำเป็นหรือให้การอ้างอิงที่ไม่จำเป็น ซึ่งเรียกว่าปิงปอง
• การเรียกเก็บเงินแยกต่างหากสำหรับบริการที่มักจะคิดราคาแพ็คเกจ หรือที่เรียกว่าการเลิกรวมกลุ่ม
• ข่มเหงหรือทำร้ายผู้ป่วย
• ให้ผลประโยชน์ที่ผู้ป่วยหรือผู้เข้าร่วมที่ได้รับไม่มีสิทธิ์โดย วิธีการฉ้อโกง หลอกลวง หรือโดยการรายงานทรัพย์สิน รายได้ หรือการเงินอื่นๆ ไม่ถูกต้อง ข้อมูล.
• การยื่นคำร้องสำหรับการชำระเงินคืนที่ผู้อ้างสิทธิ์ไม่ได้รับสิทธิ์โดยชอบด้วยกฎหมาย
• กระทำการขโมยข้อมูลประจำตัวเพื่อรับบริการโดยแอบอ้างเป็นผู้มีสิทธิ์รับบริการ

ความท้าทายในการต่อสู้กับ Medicare และ Medicaid Fraud

การฉ้อโกงของ Medicare และ Medicaid เป็นการระบายน้ำมูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์ในระบบที่มีราคาแพงอยู่แล้วในการบำรุงรักษา หน่วยงานที่ดูแลโครงการเหล่านี้มีพนักงานภายในที่มีหน้าที่ติดตามกิจกรรมสำหรับสัญญาณการฉ้อโกง นอกจากนี้ยังมีผู้ตรวจสอบภายนอกที่มีหน้าที่ตรวจสอบรูปแบบการเรียกร้องที่น่าสงสัย

หน่วยงานเหล่านี้ที่ให้การสอบสวนและกำกับดูแลที่เกี่ยวข้องกับการฉ้อโกงที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ Medicaid Fraud หน่วยควบคุมหรือ MFCU ซึ่งดำเนินการใน 50 รัฐ ได้แก่ District of Columbia, Puerto Rico และ U.S. Virgin หมู่เกาะ.MFCU ส่วนใหญ่ทำงานเป็นส่วนหนึ่งของสำนักงานอัยการสูงสุดในรัฐนั้น และต้องเป็นอิสระและแยกออกจากสำนักงาน Medicaid ของรัฐ

ด้วยความพยายามที่จะช่วยป้องกันการฉ้อโกงที่เกี่ยวข้องกับการโจรกรรมข้อมูลประจำตัว Medicare ได้ใช้โปรแกรมใหม่ในฤดูใบไม้ผลิปี 2018 เริ่มตั้งแต่เดือนเมษายน 2018 ผู้เข้าร่วม Medicare เริ่มได้รับบัตรประจำตัวใหม่ที่มีหมายเลข Medicare แทนหมายเลขประกันสังคมของผู้เข้าร่วม

การตรวจจับและป้องกันการฉ้อโกงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับบุคคลและหน่วยงานที่ดูแลโครงการที่สำคัญเหล่านี้ เงินที่สูญเปล่าซึ่งสูญเสียไปจากการฉ้อโกงและกลวิธีผิดกฎหมายอื่น ๆ เป็นตัวแทนของทรัพยากรที่สามารถนำมาใช้เพื่อสนับสนุนผู้เข้าร่วมที่ต้องการความช่วยเหลือจริงๆ

พระราชบัญญัติ CARES ปี 2020

เมื่อวันที่ 27 มีนาคม 2563 ประธานาธิบดีทรัมป์ลงนามในกฎหมาย a แพ็คเกจกระตุ้นเศรษฐกิจฉุกเฉิน coronavirus มูลค่า 2 ล้านล้านดอลลาร์ เรียกว่าพระราชบัญญัติการดูแล (ช่วยเหลือ บรรเทาทุกข์ และความมั่นคงทางเศรษฐกิจ) ของไวรัสโคโรน่า ขยายความสามารถของ Medicare ให้ครอบคลุมการรักษาและบริการสำหรับผู้ที่ได้รับผลกระทบจาก COVID-19 พระราชบัญญัติ CARES ยัง:

• เพิ่มความยืดหยุ่นให้ Medicare ครอบคลุมบริการ telehealth
• อนุญาตการรับรอง Medicare สำหรับบริการสุขภาพที่บ้านโดยผู้ช่วยแพทย์ ผู้ปฏิบัติงานพยาบาล และผู้เชี่ยวชาญด้านการพยาบาลที่ผ่านการรับรอง
• เพิ่มการชำระเงิน Medicare สำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน

สำหรับ Medicaid พระราชบัญญัติ CARES ชี้แจงว่าสถานะที่ไม่ใช่การขยายสามารถใช้โปรแกรม Medicaid เพื่อให้ครอบคลุม บริการที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 สำหรับผู้ใหญ่ที่ไม่มีประกันซึ่งจะมีคุณสมบัติสำหรับ Medicaid หากรัฐเลือก เพื่อขยาย ประชากรอื่นๆ ที่มีความคุ้มครอง Medicaid จำกัด ก็มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองภายใต้ตัวเลือกของรัฐนี้