ประกันสุขภาพคืออะไร?

ประกันสุขภาพคืออะไร?

การประกันสุขภาพเป็นประกันประเภทหนึ่งที่โดยทั่วไปแล้วจะจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาล ศัลยกรรม ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และค่าใช้จ่ายทางทันตกรรมในบางครั้งซึ่งเกิดขึ้นโดยผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพสามารถชดใช้ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ หรือจ่ายให้ผู้ให้บริการดูแลโดยตรง มักจะรวมอยู่ในแพ็คเกจผลประโยชน์ของนายจ้างเพื่อดึงดูดพนักงานที่มีคุณภาพ โดยเบี้ยประกันที่นายจ้างคุ้มครองบางส่วน แต่มักจะถูกหักออกจากเช็คเงินเดือนของพนักงานด้วย ค่าใช้จ่ายของเบี้ยประกันสุขภาพสามารถนำไปหักลดหย่อนให้กับผู้จ่ายได้ และผลประโยชน์ที่ได้รับนั้นปลอดภาษี ยกเว้นพนักงานของ S Corporation

ประกันสุขภาพทำงานอย่างไร

การประกันสุขภาพอาจเป็นเรื่องยากที่จะนำทาง แผนประกันการดูแลที่มีการจัดการกำหนดให้ผู้ถือกรมธรรม์ต้องได้รับการดูแลจากเครือข่ายผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับมอบหมายเพื่อให้ความคุ้มครองในระดับสูงสุด หากผู้ป่วยต้องการการดูแลนอกเครือข่าย จะต้องเสียค่าใช้จ่ายในสัดส่วนที่สูงขึ้น ในบางกรณี บริษัทประกันภัยอาจปฏิเสธการจ่ายเงินทั้งหมดสำหรับบริการที่ได้รับจากเครือข่าย

แผนการดูแลที่ได้รับการจัดการจำนวนมาก—ตัวอย่างเช่น องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMOs) และ แผนบริการ ณ จุดบริการ (POS)— กำหนดให้ผู้ป่วยเลือกแพทย์ปฐมภูมิที่ดูแลการดูแลผู้ป่วย ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษา และให้คำแนะนำแก่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO)ในทางตรงกันข้าม ไม่ต้องการการอ้างอิง แต่มีอัตราที่ต่ำกว่าสำหรับการใช้ผู้ปฏิบัติงานและบริการในเครือข่าย

บริษัทประกันภัยอาจปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับบริการบางอย่างที่ได้รับโดยไม่ได้รับอนุญาตล่วงหน้า นอกจากนี้ บริษัทประกันอาจปฏิเสธการชำระเงินสำหรับยาชื่อแบรนด์ หากมียาสามัญหรือยาที่เปรียบเทียบกันได้ในราคาที่ถูกกว่า กฎเหล่านี้ควรระบุไว้ในเอกสารที่บริษัทประกันภัยให้มา และควรได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบ ควรตรวจสอบกับนายจ้างหรือบริษัทโดยตรงก่อนจะมีค่าใช้จ่ายจำนวนมาก

มากขึ้น แผนประกันสุขภาพก็มี ร่วมจ่ายซึ่งกำหนดค่าธรรมเนียมที่สมาชิกแผนต้องจ่ายสำหรับบริการต่างๆ เช่น การไปพบแพทย์และยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ค่าลดหย่อน ที่ต้องปฏิบัติตามก่อนที่ประกันสุขภาพจะคุ้มครองหรือจ่ายค่าสินไหมทดแทน และ coinsuranceเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายแม้หลังจากหักลดหย่อนได้ (และก่อนที่จะถึง สูงสุดในกระเป๋า ในช่วงเวลาที่กำหนด)

แผนประกันภัยที่มีต้นทุนที่ต้องเสียก่อนจ่ายแพง โดยทั่วไปจะมีเบี้ยประกันรายเดือนน้อยกว่าแผนที่มีค่าลดหย่อนภาษีต่ำ เมื่อเลือกซื้อแผน บุคคลต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์ของค่าใช้จ่ายรายเดือนที่ต่ำกว่ากับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากขนาดใหญ่ ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า ในกรณีเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุร้ายแรง

การประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่ได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ คือ a แผนประกันสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูง (HDHP)ซึ่งในปี 2020 จะต้องมีค่าหักลดหย่อนที่ได้รับคำสั่งจากกรมสรรพากรอย่างน้อย $1,400 สำหรับบุคคลธรรมดาหรือ $2,800 สำหรับครอบครัว และสูงสุดไม่เกิน $6,900 สำหรับบุคคลธรรมดา/13,800 เหรียญสหรัฐสำหรับครอบครัว แผนเหล่านี้มีเบี้ยประกันต่ำกว่าแผนประกันสุขภาพที่เทียบเท่าและหักลดหย่อนได้ ข้อดีอีกประการหนึ่ง: หากคุณมี คุณจะได้รับอนุญาตให้เปิด—และนำรายได้ก่อนหักภาษีไป—a บัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพซึ่งสามารถนำไปชำระค่ารักษาพยาบาลที่มีคุณภาพได้

นอกจากการประกันสุขภาพแล้ว ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติสามารถรับความช่วยเหลือจากผลิตภัณฑ์เสริมที่มีอยู่มากมายในตลาด ได้แก่ ประกันทุพพลภาพ, ประกันโรคร้ายแรง (หายนะ), และ ประกันการดูแลระยะยาว (LTC).

ข้อพิจารณาพิเศษ

ในปี 2010 ประธานาธิบดีบารัค โอบามา ลงนามใน พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลราคาไม่แพง (ACA) เป็นกฎหมาย ห้ามบริษัทประกันภัยปฏิเสธความคุ้มครองผู้ป่วยที่มีอาการอยู่แล้ว และอนุญาตให้เด็กอยู่ในแผนประกันของพ่อแม่ได้จนกว่าจะอายุครบ 26 ปี ในรัฐที่เข้าร่วม พระราชบัญญัติยังขยายออกไป เมดิเคดซึ่งเป็นโครงการของรัฐบาลที่ให้การรักษาพยาบาลสำหรับผู้มีรายได้น้อย นอกเหนือจากการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ACA ยังได้จัดตั้งศูนย์ดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง ตลาดกลาง.

Marketplace ช่วยให้บุคคลและธุรกิจสามารถซื้อแผนประกันคุณภาพได้ในราคาที่เหมาะสม ผู้มีรายได้น้อยที่สมัครทำประกันผ่าน Marketplace อาจมีสิทธิ์ได้รับ เงินอุดหนุน เพื่อช่วยลดต้นทุน การประกันภัยที่มีให้ผ่าน ACA Marketplace อยู่ภายใต้กฎหมายให้คุ้มครอง 10 ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น. ผ่านเว็บไซต์ HealthCare.gov ผู้ซื้อสามารถ ค้นหา Marketplace ในรัฐของพวกเขา.

การเปลี่ยนแปลงในพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

ภายใต้ ACA ชาวอเมริกันถูก ที่จำเป็น เพื่อดำเนินการประกันสุขภาพที่เป็นไปตามมาตรฐานขั้นต่ำที่กำหนดโดยรัฐบาลกลางหรือต้องเผชิญกับบทลงโทษทางภาษี แต่สภาคองเกรสได้ยกเลิกโทษดังกล่าวในเดือนธันวาคม 2017. คำตัดสินของศาลฎีกาในปี 2555 ได้ยกเลิกบทบัญญัติของ ACA ที่กำหนดให้รัฐต้องขยายโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาล มีสิทธิ์เป็นเงื่อนไขในการรับทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางและหลายรัฐเลือกที่จะปฏิเสธ การขยาย. การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ส่งผลให้จำนวนผู้ที่ลงทะเบียนผ่านตลาด ACA ลดลงจากระดับสูงสุดที่ 17.4 ล้านคนในปี 2558 เป็น 13.8 ล้านคนในปี 2561

Medicare และ CHIP

แผนประกันสุขภาพของรัฐบาลสองแผน ได้แก่ Medicare และ Children's Health Insurance Program (CHIP) กำหนดเป้าหมายบุคคลที่มีอายุมากกว่าและเด็กตามลำดับ Medicare ซึ่งให้บริการแก่ผู้ที่มีอายุ 65 ขึ้นไป ยังให้บริการผู้ทุพพลภาพบางประเภทอีกด้วย แผน CHIP มีการจำกัดรายได้และครอบคลุมทารกและเด็กอายุไม่เกิน 18 ปี