Sygesikring: Betaling for eksisterende forhold

Ordene "allerede eksisterende tilstand" og "eksperimentel procedure" er ofte dårlige nyheder for patienter i USA. Fordi i mange tilfælde sundhedsforsikring udbydere er ofte ikke forpligtet til at dække tilhørende omkostninger.

Denne artikel hjælper med at forklare terminologien for at hjælpe dig med at undgå de udfordringer, der kan opstå, når dine medicinske behov ikke er dækket af din sundhedsforsikring.

Definerer eksisterende tilstand

EN allerede eksisterende tilstand er en medicinsk sygdom, skade eller anden tilstand, der eksisterede før den dato, patienten tilmeldte sig en sundhedsforsikringsudbyder. De fleste forsikringsselskaber bruger en af ​​to definitioner til at identificere sådanne forhold.

Under definitionen på "objektiv standard" er en allerede eksisterende tilstand alt, for hvilken patienten allerede har modtaget lægehjælp eller behandling inden tilmelding til en ny læge forsikringsplan.

Under den bredere, "forsigtige person" -definition er en allerede eksisterende tilstand alt, for hvilket symptomer var til stede, og en forsigtig person ville have søgt behandling. Forud eksisterende forhold kan omfatte alvorlige sygdomme, såsom kræft; mindre alvorlige tilstande, såsom et brækket ben; og endda receptpligtige lægemidler.

Selvom definitionerne er ret lette at forstå, når du ved, hvilken der vil blive anvendt på dine omstændigheder, bliver det mere kompliceret, efter at du har medregnet de yderligere regler om dækning. Navigering gennem bureaukratiet begynder med en forståelse af Lov om sundhedsforsikring overførsel og ansvarlighed (HIPAA), som yder begrænset beskyttelse af forbrugere, der er tilmeldt gruppesygeforsikringsplaner med hensyn til sundhedsvæsenets dækning og allerede eksisterende forhold.

Tre eksempler på forsikring og allerede eksisterende forhold

Ændring af job

Det første handler om at skifte job. Hvis du var dækket af din tidligere arbejdsgivers sundhedsplan og tog et job hos en ny arbejdsgiver, kan din nye arbejdsgivers sundhedsforsikringsplan pålægge en seks måneders "tilbageblik" -periode. I løbet af den tid må du have haft "troværdig dækning"uden pauser på mere end 63 dage for at få øjeblikkelig behandling af en allerede eksisterende tilstand. Den kreditværdige dækning omfatter gruppeplanlæg, private sundhedsforsikringer og COBRA dækning; det kan også omfatte Medicare eller Medicaid.

Beregninger af kreditværdig dækning bruges til at afgøre, om øjeblikkelig behandling af allerede eksisterende tilstande vil være tilgængelig, og hvor længe patienter skal vente, hvis de ikke umiddelbart er berettigede. Hvis du f.eks. Arbejdede for din tidligere arbejdsgiver i 15 måneder og havde kontinuerlig sundhedsdækning og derefter flyttet med det samme til den nye arbejdsgiver, ville du få kredit i 15 måneders forudgående dækning. Enhver eksisterende tilstand er berettiget til øjeblikkelig behandling.

Hvis du derimod arbejdede for den tidligere arbejdsgiver i 15 måneder, havde sundhedsydelser i 11 måneder og derefter stoppede dækningen i tre måneder før den genoptages i en måned, er det kun den sidste måned med dækning, der kan krediteres, fordi indbrudsdækningen var længere end 63 dage. Under dette scenario kan den nye arbejdsgivers sundhedsdækning nægte behandling for allerede eksisterende forhold i en periode på 11 måneder.

Nogle arbejdsgivere komplicerer yderligere problemet ved at opdele sundhedsdækningen i fem yderligere kategorier: mental sundhed, stofmisbrug, receptpligtige lægemidler, tandlæge og vision. Hver kategori af pleje er derefter underlagt seks måneders tilbagebliksperiode. Hvis du ikke har haft sundhedsydelser inden for de sidste 12 måneder, kan din nye arbejdsgivers sundhedsplan afvise behandling af eksisterende forhold i op til et år. Hvis du ikke tilmelder dig den nye plan, så snart du er berettiget til det, kan sen tilmelding forlænge forsinkelsen i dækningen til 18 måneder.

Indkøb af privat sundhedsforsikring

I det andet scenario, hvis du havde arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsdækning og ønskede eller havde brug for at købe privat sundhedsforsikring (fordi din COBRA løb tør, siger), HIPAA garanterer, at det nye forsikringsselskab dækker allerede eksisterende forhold, forudsat at du har haft kontinuerlig sundhedsydelser uden pauser på mere end 63 dage i løbet af de sidste 18 dage måneder. (For mere om privat forsikring, læs Køb af privat sundhedsforsikring.)

Skifte forsikringsudbydere

Under det tredje scenario, hvis du havde en forsikringsplan, som du købte på egen hånd, som ikke er tilknyttet din arbejdsgiver, kan du have problemer med at finde dækning for en allerede eksisterende behandling, hvis du ønsker at skifte forsikringsudbyder. Privat forsikring kan muligvis kigge tilbage i din journal og nægte at dække dig, selvom den tilstand, du havde, blev behandlet for mange år siden.

Husk på, at forsikringsselskaber laver en profit når deres kunder ikke bliver syge, så det er ikke i deres bedste økonomiske interesse at tage imod en risikabel kunde. Med dette i tankerne kan det være en reel udfordring at finde et nyt forsikringsselskab, hvis du i øjeblikket er i behandling for en medicinsk tilstand eller tidligere har haft en alvorlig tilstand.

Eksperimentelle procedurer og forsikringsdækning

Mens du får sundhed forsikringsdækning når du har en allerede eksisterende tilstand kan være en hård udfordring, kan det nogle gange være umuligt at få forsikringsselskabet til at betale for en eksperimentel behandling. Eksperimentelle procedurer er kategoriseret efter en lang række definitioner.

For eksempel er "ikke generelt accepteret af det medicinske samfund" en almindelig sætning, der bruges i forbindelse med eksperimentelle procedurer. Disse undersøgelsesbehandlinger er ofte en del af bestræbelserne på at udvikle behandling og kur mod alvorlige sygdomme, såsom kræft. Men de er ofte også ret dyre, så forsikringsselskaber har et økonomisk incitament til at nægte dækning. Forskellige stamcellebehandlinger er et eksempel på den type procedure, der kan falde ind under denne kategori.

For at finde ud af, hvilke procedurer din sundhedsudbyder kategoriserer som eksperimentelle, skal du læse dine politikoplysninger. Hvis du ikke kan finde detaljerne i det materiale, du har, skal du kontakte din udbyder og bede om en skriftlig oversigt over dækningspolitikker.

Hvis du søger behandling for en procedure, der er kategoriseret som eksperimentel og derfor nægtes af din forsikringsudbyder, kan du klage over afgørelsen. Hvis du mister appellen, kan du tage sagen for retten, selvom retssystemet ofte sliber meget langsomt fremad, hvilket kan være skadeligt for en person, der er alvorligt syg.

Bundlinjen

For at undgå de komplikationer, der følger med en allerede eksisterende tilstand, skal du tage alle nødvendige skridt for at opretholde sundhedsdækning. Når du skifter job, skal du straks tilmelde dig ny dækning (eller så snart din virksomhed tillader det) for at undgå en pause på mere end 63 dage.

Hvis du mister dit job, skal du tilmelde dig COBRA for at fortsætte dine fordele. Hvis din COBRA -dækning ophører, før du finder en ny arbejdsgiver, skal du købe en privat sygesikring. Hvis alt andet fejler, skal du kontakte din statsforsikringskommissær for at lære om statens risikopulje -forsikringsprogram.

For mere information, se Introduktion til forsikring: Sygesikring ogFind en sikker og overkommelig sundhedsforsikring efter arbejdet.