Health Maintenance Organization (HMO) Definition

Hvad er en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO)?

En person, der skal sikre sig sundhedsforsikring kan finde en række sundhedsforsikringsudbydere med unikke funktioner. En type forsikringsudbyder, der er populær i sundhedsforsikringsmarked er en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO), en forsikringsstruktur, der giver dækning gennem et netværk af læger.

Sådan fungerer en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO)

Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) yder sundhedsforsikringsdækning for en månedlig eller årlig betaling. En HMO begrænser medlemsdækningen til lægehjælp, der ydes via et netværk af læger og andre sundhedsudbydere, der er under kontrakt med HMO. Disse kontrakter giver mulighed for præmier at være lavere end for traditionel sundhedsforsikring - da sundhedsudbyderne har fordelen af ​​at have patienter henvist til dem. De tilføjer også yderligere begrænsninger til HMO's medlemmer.

Når du beslutter dig for, om du vil vælge en HMO -forsikringsplan, skal du tage omkostninger til præmier i betragtning, omkostninger uden for lommen, eventuelle krav, du måtte have til specialiseret lægehjælp, og om det er vigtigt for dig at have din egen primærlæge.

En HMO er en organiseret offentlig eller privat enhed der leverer grundlæggende og supplerende sundhedstjenester til sine abonnenter. Organisationen sikrer sit netværk af sundhedsudbydere ved at indgå kontrakter med primærlæger, kliniske faciliteter og specialister. De medicinske enheder, der indgår kontrakter med HMO, betales et aftalt gebyr for at tilbyde en række tjenester til HMOs abonnenter. Den aftalte betaling giver en HMO mulighed for at tilbyde lavere præmier end andre former for sundhedsforsikringsplaner og samtidig bevare en høj kvalitet i plejen fra sit netværk.

HMO, som den eksisterer i dag, blev oprettet i henhold til Health Maintenance Organization Act fra 1973. Vedtaget af tidligere præsident Richard Nixon præciserede loven definitionen af ​​HMO'er som "en offentlig eller privat enhed, der er organiseret til at levere grundlæggende og supplerende sundhedstjenester til sine medlemmer. "Loven kræver endvidere, at planer giver forsikrede personer grundlæggende sundhedsydelser i bytte for regelmæssige, faste præmier, der etableres" under et fællesskab bedømmelse."

Regler for HMO -abonnenter

HMO -abonnenter betaler en månedlig eller årlig præmie for at få adgang til medicinske tjenester i organisationens netværk af udbydere, men de er begrænset til at modtage deres pleje og tjenester fra læger inden for HMO netværk. Nogle tjenester uden for netværket, herunder akutbehandling og dialyse, kan dog være omfattet af HMO.

Dem, der er forsikret under en HMO, skal muligvis bo eller arbejde i planens netværksområde for at være berettiget til dækning. I tilfælde, hvor en abonnent modtager akut pleje, mens han er uden for HMO -netværksregionen, kan HMO dække udgifterne. Men HMO-abonnenter, der modtager ikke-akut pleje uden for netværket, skal betale for det ud af lommen.

Ud over lave præmier er der typisk lave eller ingen selvrisiko med en HMO. I stedet opkræver organisationen en co-pay for hvert klinisk besøg, test eller recept. Co-pays i HMO'er er typisk lave-normalt $ 5, $ 10 eller $ 20 per service-hvilket minimerer ud af lommen udgifter og gøre HMO -planer overkommelige for familier og arbejdsgivere.

Primærlægenes rolle

Den forsikrede skal vælge en primærlæge (PCP) fra netværket af lokale sundhedsudbydere under en HMO -plan. En primærlæge er typisk en persons første kontaktpunkt for alle sundhedsrelaterede problemer. Det betyder, at en forsikret person ikke kan se en specialist uden først at have modtaget en henvisning fra sin PCP.

Visse specialiserede tjenester, såsom screening af mammogrammer, kræver imidlertid ikke henvisninger. Specialister, som PCP'er typisk henviser til forsikrede medlemmer, er inden for HMO-dækningen, så deres tjenester er dækket af HMO-planen, efter at co-pays er foretaget. Hvis en primærlæge forlader netværket, får abonnenter besked og skal vælge en anden PCP inden for HMO -planen.

HMO vs. Preferred Provider Organization (PPO)

EN foretrukne udbyderorganisation (PPO) er en lægehjælpsplan, hvor sundhedspersonale og -faciliteter yder tjenester til abonnenter til reducerede priser. PPO -læger og sundhedsudbydere kaldes foretrukne udbydere.

PPO -deltagere kan frit bruge tjenester fra enhver udbyder inden for deres netværk. Pleje uden for netværket er tilgængelig, men det koster mere for de forsikrede. I modsætning til en PPO kræver HMO -planer, at deltagerne modtager sundhedstjenester fra en tildelt udbyder. PPO -planer har normalt selvrisiko, mens HMO normalt ikke har det.

Begge programmer giver mulighed for specialiserede tjenester. Den udpegede primærlæge skal dog give en henvisning til en specialist under en HMO -plan. PPO-planer er de ældste og har på grund af deres fleksibilitet og relativt lave egenomkostninger været de mest populære administrerede sundhedsplaner. Det har imidlertid ændret sig, da planer har reduceret størrelsen på deres udbydernetværk og taget andre skridt til at kontrollere omkostningerne.

HMO vs. Point-of-Service (POS)

EN servicepunkt (POS) -plan er som en HMO, idet den kræver, at en forsikringstager vælger en primærlæge i netværket og får henvisninger fra den pågældende læge, hvis de ønsker, at planen skal dække en specialists tjenester. En point-of-service-plan ligner også en PPO, idet den stadig dækker ydelser uden for netværket tjenester, men forsikringstageren skal betale mere for disse tjenester, end hvis de brugte i netværket udbydere.

En POS-plan vil dog betale mere i forhold til en tjeneste uden for netværket, hvis forsikringstageren får en henvisning fra deres læge, end hvis de ikke sikrer en henvisning. Præmierne for en POS -plan falder mellem de lavere præmier, der tilbydes af en HMO, og de højere præmier for en PPO.

POS-planer kræver, at forsikringstageren foretager co-pays, men co-pays i netværket er ofte kun $ 10 til $ 25 pr. Aftale. POS -planer har heller ikke selvrisiko for in-network-tjenester, hvilket er en betydelig fordel i forhold til PPO'er.

POS -planer tilbyder også landsdækkende dækning, hvilket gavner patienter, der rejser ofte. En ulempe er, at fradragsberettigede uden for netværket har en tendens til at være høje for POS-planer, så patienter, der bruger tjenester uden for netværket betaler plejeomkostningerne fuldt ud af lommen, indtil de når planen fradragsberettiget. Imidlertid ville en patient, der aldrig bruger en POS-plan uden for netværkstjenester, sandsynligvis have det bedre med en HMO på grund af dens lavere præmier.

Fordele og ulemper ved HMO'er

Det er vigtigt at afveje fordele og ulemper ved HMO'er, før du vælger en plan, ligesom du ville gøre med enhver anden mulighed. Vi har listet nogle af de mest almindelige fordele og ulemper ved programmet nedenfor.

Fordele

Den første og mest oplagte fordel ved at deltage i en HMO er de lave omkostninger. Du betaler faste præmier på månedlig eller årsbasis, der er lavere end traditionelle former for sundhedsforsikring. Disse planer har en tendens til at have lave eller ingen selvrisiko, og dine medbetalinger er generelt lavere end andre planer. Dine out-of-pocket omkostninger vil også være lavere for din recept. Fakturering har også en tendens til at være mindre kompliceret for dem med en HMO.

Der er også en meget god sandsynlighed for, at du skal forholde dig til forsikringsselskabet selv. Det er fordi du har en primærlæge, du skal vælge fra, hvem der er ansvarlig for at styre din behandling og pleje. Denne professionelle vil også gå ind for tjenester på dine vegne. Dette omfatter henvisninger til specialtjenester til dig.

Kvaliteten af ​​plejen er generelt højere med en HMO. Årsagen er, at patienter opfordres til at få årlige fysiske og at søge behandling tidligt.

Ulemper

Hvis du betaler for en HMO, er du begrænset til, hvordan du kan bruge planen. Du bliver nødt til at udpege en læge, som vil være ansvarlig for dine sundhedsbehov, herunder din primære pleje og henvisninger. Denne læge skal dog være en del af netværket. Det betyder, at du er ansvarlig for eventuelle omkostninger, hvis du ser nogen ude af netværket, selvom der ikke er en kontraheret læge i dit område.

Du skal bruge henvisninger til alle specialister, hvis du vil have din HMO til at betale for alle besøg. Så hvis du har brug for at besøge en reumatolog eller en hudlæge, skal din primære læge foretage en henvisning, før du kan se en for planen om at betale for dit besøg. Hvis ikke, er du ansvarlig for hele omkostningen.

Der er meget specifikke betingelser, du skal opfylde for visse medicinske krav, f.eks. Nødsituationer. For eksempel er der normalt meget strenge definitioner af, hvad der er en nødsituation. Hvis din tilstand ikke gør det, betaler HMO -planen ikke.

Ofte stillede spørgsmål om HMO

Hvad er HMO -forsikring?

HMO eller sundhedsvedligeholdelsesorganisationsforsikring giver dækkede personer en sundhedsforsikring i bytte for månedlige eller årlige gebyrer. Folk betaler lavere præmier end dem med andre former for sundhedsforsikring, når de besøger læger og andre udbydere, der er en del af HMO's netværk.

Hvad er HMO -eksempler?

Næsten alle større forsikringsselskaber giver en HMO -plan. For eksempel leverer Cigna og Humana deres egne versioner af HMO. Aetna tilbyder også enkeltpersoner to muligheder, herunder Aetna HMO og Aetna Health Network Only -planen.

Hvad er forskellen mellem en HMO og en sundhedsforsikring?

Dækning under en HMO er generelt temmelig restriktiv og koster en lavere pris for forsikrede parter. Traditionel sundhedsforsikring på den anden side opkræver højere præmier, højere selvrisiko og højere egenbetaling. Men sundhedsforsikringsplaner er meget mere fleksible. Mennesker med sygesikring behøver ikke at have en primærlæge for at skitsere behandlingen. Sygesikring betaler også nogle af omkostningerne for udbydere uden for netværket.

Hvad er fordelene ved en HMO?

De største fordele er omkostninger og plejekvalitet. Mennesker, der køber HMO -planer, nyder godt af lavere præmier end traditionelle sundhedsforsikringsformer. Dette giver forsikrede parter mulighed for at få en højere kvalitet af pleje fra udbydere, der er indgået kontrakt med organisationen. HMO'er kommer typisk med lav eller ingen selvrisiko og opkræver kun relativt lave egenbetalinger. HMO -deltagere behøver heller ikke henvisninger for at få specialtjenester som f.eks. Mammografi.

Hvorfor har HMO'er et dårligt ry?

Der er flere begrænsninger for dem, der er omfattet af HMO'er, og derfor har disse planer et så dårligt ry. F.eks. Tillader HMO'er kun forsikrede parter at se personer i deres eget netværk, hvilket betyder, at de er ansvarlige for det fulde besøg hos enhver læge eller specialist uden for denne gruppe. Planen kan også kræve, at enkeltpersoner bor i et bestemt område. Det betyder, at en person, der modtager lægehjælp fra HMO's netværk, selv skal betale for det. Planerne kræver også, at enkeltpersoner vælger en primærlæge, der bestemmer, hvilken type behandling patienterne har brug for.

Bundlinjen

Sygesikring er en vigtig overvejelse for ethvert individ. At vælge den rigtige plan afhænger af din personlige situation, herunder dit helbred, økonomi og livskvalitet. Du kan vælge mellem traditionel sundhedsforsikring, f.eks. Den foretrukne udbyderorganisation eller HMO, også kendt som sundhedsvedligeholdelsesorganisationen. HMO giver forsikrede personer lavere omkostninger uden for lommen, men mere restriktive forhold, herunder den læge, du ser. Sørg for at afveje fordelene og ulemperne ved planen, uanset hvad du vælger.