Здравствено осигурање: Плаћање за већ постојеће услове

Речи "већ постојеће стање" и "експериментална процедура" често су лоше вести за пацијенте у Сједињеним Државама. Јер, у многим околностима, здравствено осигурање од провајдера се често не тражи да покрију повезане трошкове.

Овај чланак помаже у објашњавању терминологије како би вам помогао да избегнете изазове који се могу појавити када ваше здравствене потребе нису покривене вашим здравственим осигурањем.

Дефинисање постојећег стања

А. већ постојеће стање је медицинска болест, повреда или друго стање које је постојало пре датума када се пацијент пријавио код здравственог осигурања. Већина осигуравајућих компанија користи једну од две дефиниције да идентификује такве услове.

Према дефиницији "објективног стандарда", постојећи услов је све оно за шта се пацијент је већ добио лекарски савет или лечење пре уписа у нову медицину план осигурања.

Према широј дефиницији "разборите особе", већ постојеће стање је све за шта су присутни симптоми и која би разборита особа тражила лечење. Већ постојећа стања могу укључивати озбиљне болести, попут рака; мање озбиљна стања, као што је сломљена нога; па чак и лекови на рецепт.

Иако су дефиниције прилично лако разумљиве када знате која ће се применити на ваше околности, постаје све компликованије након што узмете у обзир додатна правила која се односе на покривеност. Кретање кроз бирократију почиње разумевањем Закон о преносивости и одговорности здравственог осигурања (ХИПАА), која пружа ограничену заштиту корисницима који су уписани групни планови здравственог осигурања с обзиром на здравствену покривеност и постојеће услове.

Три примера осигурања и постојећих услова

Промена посла

Први укључује промену посла. Ако сте били обухваћени планом здравствене заштите вашег претходног послодавца и запослили сте се код новог послодавца, план здравственог осигурања вашег новог послодавца може наметнути период од шест месеци „уназад“. За то време мора да сте имали "кредитно покриће"без пауза од преко 63 дана како би се одмах започело лечење због већ постојећег стања. Кредитно покриће укључује групне здравствене планове, приватно здравствено осигурање и ЦОБРА покривеност; може укључивати и Медицаре или Медицаид.

Израчуни веродостојног покрића користе се да би се утврдило да ли ће тренутни третман већ постојећих стања бити доступан и колико дуго пацијенти морају да чекају ако нису одмах подобни. На пример, ако сте, на пример, радили 15 месеци код свог претходног послодавца и имали сталну здравствену заштиту а затим одмах прешли код новог послодавца, добили бисте кредит за 15 месеци раније покривеност. Сва постојећа стања била би подобна за хитно лечење.

Ако сте, с друге стране, радили код претходног послодавца 15 месеци, имали здравствену заштиту 11 месеци, а затим сте престали покриће три месеци пре него што је настављен месец дана, само последњи месец покрића био би веродостојан јер је покриће покриће било дуже од 63 дана. Према овом сценарију, здравствена заштита новог послодавца могла би одбити лијечење због већ постојећих стања на период од 11 мјесеци.

Неки послодавци додатно компликују проблем разбијањем здравственог осигурања на пет додатних категорија: ментално здравље, злоупотреба супстанци, лекови на рецепт, стоматологија и вид. Свака категорија неге тада подлеже шестомесечном периоду прегледа. Ако нисте имали здравствену заштиту у протеклих 12 месеци, здравствени план вашег новог послодавца може одбити лечење за већ постојећа стања до годину дана. Ако се не упишете у нови план чим за то имате право, касни упис може продужити кашњење покрића на 18 месеци.

Куповина приватног здравственог осигурања

У другом сценарију, ако сте имали здравствено осигурање спонзорисано од послодавца и хтели сте или сте морали да купите приватно здравствено осигурање (јер вам је ЦОБРА, на пример, понестало), ХИПАА гарантује да ће нови осигуравач покрити већ постојеће услове под условом да сте имали сталну здравствену заштиту без пауза дужих од 63 дана у последњих 18 месеци. (Више о приватном осигурању прочитајте Куповина приватног здравственог осигурања.)

Замена провајдера осигурања

Према трећем сценарију, ако сте имали план осигурања који сте сами купили, а који није повезан са вашим послодавца, можда ћете имати проблема са проналажењем покрића за већ постојећи третман ако желите да промените пружаоца осигурања. Приватно осигурање ће можда моћи да погледа вашу медицинску документацију и одбије да вас покрије чак и ако се стање које сте имали лечи пре много година.

Имајте на уму да осигуравачи чине а профит када се њихови клијенти не разболе, па преузимање ризичног купца није у њиховом најбољем финансијском интересу. Имајући ово на уму, ако се тренутно лечите због здравственог стања или сте раније имали тешко стање, проналажење новог осигуравача може бити прави изазов.

Експерименталне процедуре и покриће осигурања

Док добијате здравље осигуравајуће покриће када већ имате постојеће стање, може бити тежак изазов, натерање осигуравајућег друштва да плати експериментални третман понекад може бити немогуће. Експериментални поступци су категорисани широким спектром дефиниција.

На пример, „није опште прихваћено од медицинске заједнице“ је уобичајена фраза која се користи у односу на експерименталне поступке. Ови истраживачки третмани често су део напора да се развије лечење и излечи од озбиљних болести, попут рака. Али често су и прилично скупи, па осигуравачи имају финансијски подстицај да одбију покриће. Различити третмани матичним ћелијама пример су врсте поступка који може да спада у ову категорију.

Да бисте сазнали које процедуре ваш здравствени радник категорише као експерименталне, прочитајте информације о смерницама. Ако не можете пронаћи детаље у материјалима које имате, обратите се свом провајдеру и затражите писани преглед политика покрића.

Ако тражите третман за поступак који је категоризиран као експериментални и стога га ваш пружатељ осигурања одбија, можете се жалити на одлуку. Ако изгубите жалбу, можете извести случај на суд, иако правни систем често напредује врло споро, што би могло бити штетно за некога ко је озбиљно болестан.

Доња граница

Да бисте избегли компликације које долазе са већ постојећим стањем, предузмите све потребне кораке за одржавање здравствене заштите. Када промените посао, пријавите се за ново покриће одмах (или чим вам компанија дозволи) како бисте избегли паузу од више од 63 дана.

Ако изгубите посао, пријавите се за ЦОБРА да бисте наставили бенефиције. Ако вам ЦОБРА покриће престане пре него што пронађете новог послодавца, купите приватно здравствено осигурање. Ако ништа друго не успије, обратите се свом државном повјеренику за осигурање да бисте сазнали о државном програму осигурања од ризика.

За више информација погледајте Увод у осигурање: здравствено осигурање иПронађите сигурно и приступачно здравствено осигурање након рада.