Definicja organizacji preferowanego dostawcy (PPO)
Co to jest organizacja preferowanego dostawcy (PPO)?
Preferowana organizacja świadczeniodawców (PPO) to organizacja opieki medycznej, w ramach której lekarze i placówki medyczne świadczą usługi klientom objętym abonamentem po obniżonych stawkach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są preferowanymi dostawcami.
Kluczowe dania na wynos
- Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są preferowanymi dostawcami.
- Wybór między PPO a HMO zazwyczaj wiąże się z rozważeniem czyjegoś pragnienia większej dostępności do lekarzy i usług w porównaniu z kosztami planu.
- Plany PPO są bardziej wszechstronne w swoim zasięgu i oferują szerszy zakres dostawców niż plany HMO, ale są droższe.
Jak działa organizacja preferowanego dostawcy (PPO)
Większość planów ubezpieczenia zdrowotnego jest obsługiwana przez organizację preferowanego dostawcy (PPO) lub organizacja utrzymania zdrowia (HMO). PPO to zarządzana organizacja opieki, w skład której wchodzą pracownicy medyczni i placówki, takie jak lekarze pierwszego kontaktu i specjaliści, szpitale i inni pracownicy służby zdrowia. Specjaliści ci podpisują umowę z ubezpieczycielem na świadczenie usług subskrybowanych uczestników po uzgodnionej obniżonej stawce. W zamian za obniżone stawki ubezpieczyciele płacą UZP opłatę za dostęp do sieci dostawców.
Dostawcy i ubezpieczyciele negocjują opłaty i harmonogramy usług. Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale dla ubezpieczonego kosztuje więcej. A rozsądne i zwyczajowe harmonogram opłat jest używany w przypadku roszczeń poza siecią. Jeżeli roszczenia te przekraczają uzasadnione i zwyczajowe opłaty za świadczone usługi, ubezpieczenie może nie mieć zastosowania lub, najczęściej, za nadmierną opłatę odpowiada pacjent. Abonenci PPO zazwyczaj płacą współpłatność na wizytę dostawcy lub muszą spełnić podlegający potrąceniu zanim ubezpieczenie pokryje lub wypłaci roszczenie.
Plany PPO mają tendencję do pobierania wyższych składek, ponieważ są droższe w administrowaniu i zarządzaniu. Oferują jednak większą elastyczność w porównaniu z alternatywnymi planami. Sieci PPO są duże, z dostawcami w wielu miastach i stanach. Elastyczność w wyborze dostawcy lub dostępie do dostawcy w nagłych sytuacjach stanowi wartość dla uczestników.
UZP a HMO
W przeciwieństwie do PPO, plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali świadczenia zdrowotne od przydzielonego dostawcy – lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który koordynuje opiekę ubezpieczonego. Oba programy pozwalają ubezpieczonemu na skorzystanie z opieki specjalistycznej. Jednak w ramach planu HMO wyznaczony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi wystawić skierowanie do specjalisty.
Plany PPO pobierają wyższe składki niż HMO ze względu na wygodę, dostępność i swobodę oferowaną przez PPO, na przykład szerszy wybór szpitali i lekarzy. Plany z najniższymi/najmniejszymi wydatkami z własnej kieszeni, takie jak te z niskimi odliczeniami i niskimi współpłatnościami, mają wyższe składki. Podwyższony koszt składki wynika z tego, że ubezpieczyciel absorbuje więcej związanych z tym kosztów. Odwrotnie, alternatywy o niższej składce przekładają się na wyższe koszty własne dla ubezpieczonego i niższe koszty dla ubezpieczyciela.
Niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępność cenową, chociaż usługi i swobody zwykle związane z planami PPO są często ograniczone.
Plany PPO są również bardziej kompleksowe w zakresie ubezpieczenia, w tym wielu usług, które inne programy opieki zarządzanej mogą wykluczyć lub za które pobierałyby dodatkową składkę.
Historycznie plany PPO były preferowanym wyborem wśród uczestników grupy pracodawców. Jednak dzisiaj uczestnicy chcą więcej opcji dla zarządzanej opieki zdrowotnej. Dlatego wiele grup oferuje również plany HMO. Ponieważ składki HMO są tańsze, niektórzy uczestnicy preferują plany HMO ze względu na ich przystępność cenową, chociaż usługi i swobody zwykle związane z planami PPO są często ograniczone.