Strategie ograniczania kosztów opieki zdrowotnej w USA

W 2019 r., ostatnim roku, za który dostępne są pełne 12-miesięczne statystyki, sektor opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych odpowiadał za 17,7% krajowego PKB. Ponieważ amerykańska opinia publiczna, przemysł i rząd są obciążone rosnącymi wydatkami na opiekę zdrowotną, decydenci analizują niezliczone propozycje oszczędności na kosztach opieki zdrowotnej. Zalecenia te obejmują zakres od ukierunkowanych i narastających środków, przez poważną restrukturyzację, po system jednego płatnika dla całej populacji, ogólnie rozumiany jako „opieka zdrowotna dla wszystkich”.

Polityka ochrony zdrowia

Od uchwalenia Ustawa o przystępnej cenie (ACA) i wdrażania dotowanego rynku ubezpieczeń, potrzeba działań rządu stała się bardziej akceptowana, a przynajmniej dyskutowana. Jednakże Kalifornia przeciwko. Teksas spór kwestionowanie konstytucyjności ACA toczy się złowieszczo przed Sądem Najwyższym Stanów Zjednoczonych.

Konfliktowe grupy interesów, na które miałyby wpływ zmiany w systemie opieki zdrowotnej, mają wielką siłę gospodarczą i polityczną. Obejmują one zarówno niezależnych prywatnych praktyków, jak i gigantów farmaceutycznych oraz zintegrowane ubezpieczenia i dostawcę konglomeraty do systemów szpitalnych, które zajmują ważne pozycje wpływów w każdym Kongresie dzielnica. W ten sposób nawet drobne reformy napotykają znaczny opór.

Platforma kampanii prezydenta Josepha Bidena określiła ambitny program opieki zdrowotnej, w tym dodanie „opcji publicznej”, rządowego planu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego, do oferty ACA. Platforma miała na celu rozwiązanie problemu koncentracji rynku i obniżenie cen leków poprzez umożliwienie Medicare do negocjacji cen. Wspierał narzucanie kontroli nowych leków bez konkurentów oraz nadużywanie cen innych leków. Zaproponował umożliwienie Amerykanom kupowania leków na receptę z innych krajów, a także zwiększenie dostępu i przystępności cenowej dzięki ulgom podatkowym i innym korzyściom. Program Biden miał na celu zmniejszenie śmiertelności matek, zniesienie ograniczeń dotyczących opieki reprodukcyjnej kobiet, zwiększenie parytetu zdrowia psychicznego i zwiększenie wsparcia dla środowiskowych ośrodków zdrowia.

Jednak prezydent Biden, ze szczupłą większością demokratyczną w obu izbach Kongresu, nie przedstawił całej swojej pracy w swoich początkowych propozycjach legislacyjnych, pomimo nacisków ze strony bardziej liberalnych członków impreza. Chociaż zaproponował pomoc podatkową na składki ubezpieczeniowe i opiekę domową, a także większe wsparcie dla Veterans Administration (VA) szpitale — prezydent Biden nie uwzględnił głównych inicjatyw zdrowotnych kampanii w swojej infrastrukturze formalnej i pomocy rodzinie plany.

Tymczasem zwolennicy ACA wzywają do wzmocnienia rynków ubezpieczeniowych i zakresów ubezpieczenia oraz rozszerzenia Medicaid, szczególnie w stanach, które nie wybrały zachęt ACA Medicaid. Wielu liderów biznesu — którzy próbowali obniżyć koszty poprzez przyjęcie płatności opartych na wartości, zwiększając liczbę pracowników dzielenie kosztów, oferowanie zachęt zdrowotnych i inne środki — ich wysiłki są marginalnie skuteczne w najlepszym wypadku. I zaskakująca liczba, która by
zwykle odrzucają wszelkie interwencje rządu wydają się gotowe do wspierania działań rządu w celu zmniejszenia wydatków.

Ekspansja Medicare

Uznając, że Medicare działa po niższych kosztach niż prywatne ubezpieczenia, ekonomiści zajmujący się ochroną zdrowia zbadali przyjęcie jej struktury płatności i ocenił jej potencjał do przekształcenia w szerszy system jako metody ograniczania krajowej opieki zdrowotnej wydatki. Niższe stawki płacone przez Medicare, jeśli zostaną rozszerzone na więcej dostawców, przyniosą oszczędności. Gdyby stawki Medicare zostały wykorzystane do zwrotu kosztów prywatnego ubezpieczenia, zmniejszenie wydatków wyniosłoby szacunkowo 350 miliardów dolarów tylko w 2021 roku. Coraz częściej proponuje się tę poważną restrukturyzację jako system jednego płatnika.

Program dla jednego płatnika

Przekształcenie programu Medicare w program Medicare dla wszystkich, z jednym płatnikiem, wspierają główne postacie polityczne, ale złożoność przejścia z obecnego systemu i przeszkody polityczne, które musiałby przezwyciężyć, sprawiają, że jego przyjęcie mało prawdopodobny. Gdyby system z jednym płatnikiem zapewniał obecną strukturę świadczeń Medicare i podziału kosztów, prawdopodobnie skutkowałoby to znacznie niższymi wydatki niż obecne poziomy, ponieważ Medicare płaci za usługi po niższych stawkach niż prywatne ubezpieczenia i ponosi niższe koszty administracyjne koszty.

Różne projekty systemu z jednym płatnikiem, z których wszystkie są generalnie odmianami systemu Medicare dla wszystkich, generują wyższe lub niższe oszczędności w zależności od ich cech. Gdyby Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) otrzymały uprawnienia do negocjowania cen leków z firmami farmaceutycznymi, której obecnie brakuje Medicare, dodatkowe oszczędności byłyby oczekiwany. Należy jednak zauważyć, że wiele propozycji dotyczących pojedynczych płatników zapewniłoby większe świadczenia niż obecny program Medicare. Zapewniając bogatsze korzyści, takie jak opieka dentystyczna, wzrokowa, słuchowa i długoterminowa, a także zmniejszając lub eliminując udział beneficjentów w kosztach, te bardziej kompleksowe propozycje pozwoliłyby zaoszczędzić mniej. A jeśli są szczególnie hojne, te alternatywy mogą kosztować więcej niż system ściślej wzorowany na obecnym programie Medicare.

Modele alternatywne: badania CBO, Urban Institute i RAND

Biuro Budżetowe Kongresu (CBO) porównało ekonomię kompleksowego systemu z jednym płatnikiem z ekonomią status quo. CBO stwierdziło, że kompleksowy program Medicare dla wszystkich może zmniejszyć ogólne wydatki na zdrowie, jednocześnie zapewnienie powszechnego zasięgu, zwiększenie przychodów z usług klinicznych oraz wyeliminowanie większości współpłatności i odliczenia. Eksperci CBO ocenili pięć alternatywnych struktur, stosując różne założenia dotyczące płatności dostawców; dopłaty rejestrowanych; popyt na usługi; pokrycie usług opieki długoterminowej, wzroku, zębów i słuchu; oraz wpływ planu rządowego z jednym płatnikiem na Medicaid i inne programy rządowe.

CBO oszacowało, że wydatki spadną nawet przy wzroście korzystania z opieki zdrowotnej, ponieważ system jednego płatnika obejmowałby: prostsza i mniej kosztowna administracja niż obecny system z wieloma prywatnymi ubezpieczycielami i szeroką gamą planów. Analiza CBO podkreśliła, że ​​obecny system Medicare przeznacza tylko 2% swoich przychodów na administrację, podczas gdy prywatni ubezpieczyciele przeznaczają około 12% na koszty administracyjne.

Urban Institute i RAND opublikowały również badania dotyczące kosztów i skutków zmian w obecnym systemie. Urban Institute ocenił cztery plany, aby stopniowo dodać zmiany wprowadzone przez ACA, a także rozważył dwa alternatywy dla jednego płatnika, jedna wersja „lite”, a druga bardziej kompleksowy plan bliższy systemowi badanemu przez CBO. RAND ocenił kompleksowy system jednego płatnika zaproponowany przez ustawodawców stanowych dla stanu Nowy Jork.

Różnice w założeniach i metodologiach stosowanych przez trzy organizacje utrudniają bezpośrednie porównanie ich „kompleksowych” badań ze sobą oraz z bieżącymi wydatkami krajowymi. Kompleksowe plany ocenione przez Urban Institute i RAND obejmowały więcej usług niż obecnie zapewnianych w ramach Medicare. Ich plany były również bardziej hojne niż wszystkie, ale najdroższa z pięciu alternatyw rozważanych przez CBO.

Urban Institute i RAND doszły do ​​wniosku, że koszt ich bogatszych modeli przekroczyłby całkowite krajowe wydatki bieżące. Niejasny jest jednak zakres, w jakim jakąkolwiek nadwyżkę można przypisać szerszemu zakresowi ich usług. Ponadto CBO zauważyło, że te trzy badania opierały się na krytycznie różnych założeniach dotyczących kosztów administracyjnych. Chociaż CBO ogólnie zakładał, że koszty administracyjne będą zgodne z obecnym niskim wskaźnikiem kosztów administracyjnych Medicare, analizy Urban Institute i RAND opierały się na wyższych wskaźnikach, które były bliższe tym raportowanym obecnie dla sektora prywatnego plany.

Niższy wiek uprawniający do Medicare

W ramach American Families Plan prezydent Biden zaproponował kilka zmian w Medicare, w tym umożliwienie poszczególnym osobom zapisania się do Medicare w wieku 60 lat. Wielu Demokratów popiera tę propozycję. Przesunęłoby to koszty z prywatnego ubezpieczenia na program Medicare. Ponieważ stawki Medicare są niższe niż stawki prywatnych ubezpieczeń, przeniesienie osób do systemu Medicare prawdopodobnie spowodowałoby zmniejszenie netto ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną.

Potencjalne ukierunkowane środki oszczędnościowe

Oprócz poważnej restrukturyzacji systemu opieki zdrowotnej naukowcy badają również ukierunkowane środki oszczędnościowe, które przekształcą niektóre elementy systemu w celu obniżenia kosztów. Oto pięć rozległych obszarów, które zbadali.

Leki na receptę

Amerykanie płacą znacznie więcej za leki na receptę niż te same, które kosztują za granicą w Kanadzie i większości innych krajów. Uznając wpływ cen leków na koszty zarówno w sektorze prywatnym, jak i publicznym, decydenci rozważali różne podejścia do obniżania kosztów Rx.

Praktyki firm farmaceutycznych. Rekomendacje dotyczące obniżania cen leków obejmują przepisy ustawowe i wykonawcze, które miałyby bezpośredni wpływ na ceny firm farmaceutycznych i upoważniłoby Medicare do negocjacji w celu obniżenia cen dla beneficjentów i potencjalnie obniżenia kosztów w całym leku rynek. Ponadto krytycy zachowań farmaceutycznych odrzucają argumenty branży, że inwestycje firm farmaceutycznych w badania i rozwój (B+R) wymagają wysokich cen leków. Zalecają, aby ustawodawcy i regulatorzy zabronili wątpliwych praktyk rynkowych, takich jak antykonkurencyjne umowy „opłaty za opóźnienie”, aby zapobiec lub opóźnić wprowadzenie tańszych leków generycznych i biopodobnych leki.

Dodatkowe propozycje reform obejmują zmiany w prawie patentowym – na przykład ograniczenie patentów wtórnych, które nie mają wpływu na bezpieczeństwo lub skuteczność kliniczną leku; ograniczenie udzielania wielu powiązanych patentów. Zbadano również: bardziej rygorystyczne zasady kwalifikacji dla — i ograniczenie niektórych korzyści z —status leku sierocego; wdrożenie wydajniejszych procesów zatwierdzania; a przyjęcie przepisów dotyczących cen, które uznają finansowanie rządowe, wspiera rozwój niektórych leków.

Rola menedżerów świadczeń aptecznych. Krytycy wysokich cen leków również kwestionują postępowanie menedżerowie świadczeń aptecznych (PBM). PBM służą jako pośrednicy, negocjując stawki opłat za leki na receptę w imieniu ubezpieczycieli i ich sieci, pracodawców i innych sponsorów planu. Coraz częściej obserwatorzy kwestionują, czy PBM spełniają swój główny cel, którym było wykorzystanie siły rynkowej ich dużej klienteli do obniżenia cen leków dla członków planu. Analitycy ekonomiczni i polityczni skupili się na roli odgrywanej przez tych pośredników i kwestionują obecne praktyki i wpływ PBMs.

Działania PBM, ceny, które negocjują z firmami farmaceutycznymi, a także alokacja kosztów i oszczędności są niejasne. Bez przejrzystości sponsorom planów trudno, a często niemożliwie, zrozumieć, w jaki sposób kierowane są ich płatności między PBMs, firmy farmaceutyczne i apteki tworzące ich sieci. Niektórzy krytycy twierdzą ponadto, że tworzenie receptariuszy leków (tj. dostępnych konkretnych leków i cen) członków planu) mogą być bardziej zależne od celów dochodowych PBM i firm farmaceutycznych niż od jakości i skuteczności leków. Koncentracja i siła rynkowa PBM – z trzema firmami kontrolującymi więcej 76% rynku – podniosły przepisy antymonopolowe pytania dotyczące integracji pionowej i poziomej z udziałem PBM i innych graczy w ochronie zdrowia i ubezpieczeniach sektory.

Przejrzystość cen

Niektórzy analitycy polityczni promują lepszą edukację konsumentów jako podejście do zmniejszania wydatków na opiekę zdrowotną w USA. Promowano przejrzystość, aby zachęcić konsumentów do wybierania tańszych dostawców. Jednak ponieważ większość konsumentów jest objęta planami prywatnymi lub rządowymi, które ustalają stawki płacone ich dostawcom w sieci i ogólnie ustalają standardowe formuły podziału kosztów dla członków planu, dla których najważniejsza jest potrzeba konsumentów i korzystanie z określonych informacji o cenach usługi objęte brakiem lub bardzo ograniczonym ubezpieczeniem — na przykład usługi dentystyczne, aparaty słuchowe, okulary i opłaty pobierane przez osoby spoza sieci dostawców. Niedawne ujawnienia cen szpitali na mocy federalnego mandatu miały ograniczoną użyteczność ze względu na złożoność tysiące kodów bilingowych, język techniczny i niespójna prezentacja na stronach internetowych szpitali. Przejrzystość pomaga zatem konsumentom w zakupie wąskiego zakresu usług, ale wydaje się mało prawdopodobne, aby zapewniła znaczne ograniczenie bezpośrednich kosztów.

Przejrzystość cen opieki zdrowotnej może jednak pomóc sektorowi opieki zdrowotnej w tworzeniu bardziej racjonalnej i sprawiedliwej struktury ekonomicznej. Przejrzystość ułatwiła przeprowadzanie większej liczby lepszych badań systemowych. Dostarcza decydentom i analitykom merytorycznych informacji z obszernych zbiorów danych, które pomagają im zrozumieć obecny system i ocenić zmiany w polityce. Przejrzystość rodzi potencjalnie problematyczne pytanie, które należy rozważyć: czy ujawnienie wynegocjowanych stawek dostawców może ułatwić zachowanie antykonkurencyjne w niektórych
rynków i prowadzą do wzrostu kosztów, ponieważ tańsi dostawcy żądają wyższych opłat od ubezpieczycieli? Niezbędne jest zapobieganie nadużyciom przy jednoczesnym czerpaniu korzyści z przejrzystości.

Zwiększony udział w kosztach konsumentów

Powszechnie uważano, że wzrost udziału w kosztach konsumenckich – poprzez wyższe ubezpieczenia franszyzy oraz co płaci—zniechęciłby do niepotrzebnych usług, motywowałby do rozważenia kosztów w porównaniu do korzyści i ograniczyłby wydatki, szczególnie dla pracodawców. Badanie efektu zwiększonego koszty bieżące na konsumentów wskazuje jednak, że konsumenci generalnie nie są w stanie porównać kosztów z korzyściami w odniesieniu do opieki medycznej. Bardziej niepokojące jest to, że naukowcy odkryli, że w obliczu wyższych wydatków osobistych, osoby bezkrytycznie rezygnują z leczenia, bez względu na to, czy przynosi ono wysokie czy niskie korzyści.

Walka z marnotrawstwem i nieefektywnością

Szacuje się, że odpady stanowią aż 25% wydatków na opiekę zdrowotną, od 760 miliardów do 935 miliardów dolarów. Ale identyfikowanie marnotrawstwa i rozwiązywanie ich było nieuchwytne. Szeroka, niejasna kategoria odpadów została opisana jako obejmująca nadmierne przetwarzanie, nieodpowiednie ustalanie cen, niepowodzenie w koordynacji lub dostawie opieki zdrowotnej, złożoność administracyjną oraz oszustwa i nadużycia. Skupienie się bardziej na nieefektywności niż na źle zdefiniowanych odpadach może być bardziej produktywnym podejściem do ograniczania kosztów.

Dane: ilość a „wartość”

Podobnie podkreślanie wartości w opiece zdrowotnej, a nie ilości (tj. liczby usług) pociąga za sobą pogodzenie różnych definicji wartości i ocenę kosztów w stosunku do jakości. Podkreślanie różnych wskaźników może prowadzić do różnych i prawdopodobnie niefortunnych wyników. Wysiłki Medicare mające na celu zmniejszenie liczby readmisji do szpitali poprzez obniżenie opłat dla szpitali o wysokich wskaźnikach readmisji zmniejszyły te wskaźniki w ograniczonym stopniu. Przegląd tego programu podkreślił ponadto potrzebę przewidywania potencjalnie szkodliwych skutków dobrze zamierzonych zmian w polityce lub praktyce. Niektóre badania tego programu Medicare (ale nie wszystkie) wykazały, że był on również związany ze zwiększonym ryzykiem zgonu.

Perspektywy przyszłych oszczędności

Poważne zaniepokojenie rosnącymi kosztami i udziałem w PKB USA reprezentowanym przez wydatki na opiekę zdrowotną spowodowało szeroko zakrojone badania i liczne propozycje redukcji tych kosztów – lub przynajmniej złagodzenia ich obecnego tempa zwiększać. Złożoność sektora opieki zdrowotnej i siła różnorodnych prywatnych interesów sprawiają, że każda zmiana jest trudna i politycznie trudna.

Pilna potrzeba odczuwana zarówno przez opinię publiczną, jak i urzędników rządowych, sprawi, że problem stanie się wysoko w agendzie polityki publicznej. Rosnący entuzjazm dla reformy zasięgu i płatności ACA może zwiększyć poparcie dla działań rządowych. Ukierunkowane i stopniowe zmiany byłyby prawdopodobnie bardziej akceptowalne niż restrukturyzacja hurtowa lub system jednego płatnika. Ponieważ głównym celem jest redukcja kosztów, zmiany dotykające pacjentów, dostawców i płatników nieuchronnie pociągną za sobą konflikt i opór.