Vad täcker inte sjukförsäkringen?

Att navigera sjukförsäkringsskydd är en monumental uppgift. Konsumenterna har i allmänhet inget att säga om vilka tjänster som tillhandahålls, vilka tjänster som omfattas och hur mycket de i slutändan kommer att stå för betalningen. Det är inte ett ovanligt scenario att en läkare begär en tjänst, patienten följer läkarens beställningar, försäkring betalar bara en del eller ingen alls, och patienten sitter kvar i påsen - och räkningen.

Andra vanliga scenarier: En patient ringer läkaren för att be om priset för ett visst test eller en behandling, bara för att få veta att priset är okänt. Eller en plandeltagare ringer sin sjukförsäkringsgivare för att be om den vanliga avgiften för en tjänst - för att avgöra hur mycket av den som kommer att täckas - bara för att få veta "det Det beror på. "Ingen skulle gå in i den lokala elektronikbutiken och köpa en TV utan att få veta priset, men inom sjukvården är det i princip vad patienterna är förväntas göra.

För att vara rättvis har sjukförsäkringsbolag, som traditionellt kallas vårdens grindvakter, insett detta och har under de senaste åren försökt förbättra pristransparensen. Trots dessa ansträngningar finns det många fallgropar i samband med sjukförsäkring. Att lära sig att navigera runt dessa borde göra för en mer utbildad vårdkonsument. Här är de tjänster som de flesta försäkringsbolag avböjer och en titt på hur du kan få saker täckta som initialt kan nekas.

Medicare: Färdplanen

Medicare ger mest insikt i omfattade fördelar för konsumenterna. Medicare -systemet är ett federalt drivet sjukförsäkringssystem som främst beviljas amerikanska medborgare 65 år och äldre. I allmänhet är grunden för all sjukförsäkringsförmån design Medicare -systemet. Många kommersiell sjukförsäkring planer modellerar grundförmåner efter de förmåner som beviljats ​​Medicare -mottagare.

Fokus ligger på hälsa och välmående snarare än sjukdom; årliga fysiska undersökningar omfattas inte helt av Medicare och behandling för allvarliga sjukdomar kräver vanligtvis också sambetalning eller medförsäkring. Efter att den grundläggande planutformningen har ställts in för kommersiell sjukförsäkring tillkommer andra förmåner beroende på kraven från planens sponsor - till exempel en arbetsgivare.

Till förstå grunderna av vad som täcks enligt Medicare -planen, kan du besöka dess hemsida. Medicare är inte ett "early adopter" -system; därför täcks de flesta nya tekniker vanligtvis inte alls-eller täcks inte lika robust som andra, mer testade tekniker. Ett exempel är drogeluerande stenter vs. bar metallstent i hjärtprocedurer eller keramiska höftbyten jämfört med traditionella metall. Det är mycket lättare att få täckning för beprövade förfaranden snarare än de som potentiellt kan betraktas som "testförfaranden". På samma sätt släpar täckta laboratorietester ofta de senaste teknologi; ett exempel är ThinPrep pap -testet.

Tjänster täcks vanligtvis inte

Även om varje förmånsplan är olika, beroende på sponsorns behov och beroende på statliga bestämmelser (var staten har en egen försäkringskommissionär) finns det tjänster som vanligtvis inte täcks av de flesta sjukförsäkringar planer.

Kosmetiska procedurer

Många tjänster som förbättrar någons yttre utseende, till exempel plastikkirurgi och vissa dermatologiska ingrepp, omfattas ofta inte av typiska planer. Intressant nog, eftersom konsumenterna väljer att ha dessa procedurer, är det stor pristransparens för dem. En konsument som vill ha laserhårborttagning kan ringa valfritt antal leverantörer och var och en kan omedelbart ange ett pris.

Fertilitetsbehandlingar

Dessa kostar vanligtvis täcks inte av sjukförsäkringen, även om sjukförsäkringsbolag är skyldiga att betala för alla tester som krävs för att göra en infertilitetsdiagnos. Detta är dock ett av behandlingsområdena som skiljer sig åt mellan stater.

Off-label recept

Receptbelagda läkemedel testas och godkänns för specifika sjukdomar, såsom autoimmuna sjukdomar. Ibland kan dessa läkemedel ordineras för störningar som inte är listade på "etiketten". I vissa fall kan försäkringsbolaget avvisa att betala för dessa off-label-användningar.

Ny teknik inom produkter eller tjänster

Att täcka dessa kostnader sker ofta långsamt, särskilt om tekniken inte visar någon extra fördel för de ökade kostnaderna. Medicinska företag har till uppgift att bevisa att ett nytt läkemedel, en produkt eller ett test ger en mätbar fördel för konsumenten så att kostnaden kommer att förbättra dödligheten eller sjukligheten (i princip rädda liv eller minska sjuka hälsa). Eftersom Medicare inte är en tidig användare av ny teknik, följer andra försäkringsplaner i allmänhet efter och väntar på mer data innan de ingår i de täckta förmånerna.

Vad är din hjälp?

Även om det inte finns tjänster som normalt täcks, finns det "specialfall" där försäkringsbolag gör undantag och täcker dessa tjänster. Men i många fall där tjänster inte omfattas finns det flera andra åtgärder som konsumenter kan vidta.

Få täckning för ny teknik

I de fall där en ny teknik ger ytterligare fördelar vs. den äldre tekniken, konsumenterna försöker flera saker för att få försäkringsbolaget att betala. Många försäkringsbolag kräver att läkare "bevisar" varför det dyrare förfarandet eller produkten är mer fördelaktigt. Dessutom kan ett försäkringsbolag betala ett specifikt belopp för ett förfarande och patienten kan betala skillnaden för att få den nya tekniken - med andra ord, delvis täckning är tillgänglig. Det första steget i denna process är att diskutera täckningen med försäkringsbolaget, avgöra vad som kommer att bli omfattas, och ha ett avtal med läkaren om den totala kostnaden och vad som kommer att krävas av du.

Få täckning för nya läkemedel

Många nya läkemedel eller tjänster som introduceras på marknaden genomgår tester för att testa ytterligare fördelar eller användningsområden. Konsumenterna kan försöka komma in i en av testerna och få tjänsten eller produkten som en del av testet. Men även om varje försök är utformat annorlunda, har många en grupp deltagare som får en "placebo", en falsk behandling, så du är inte garanterad läkemedlet eller tjänsten. Din läkare bör kunna hjälpa dig att ta reda på alla försök som finns tillgängliga som Food and Drug Administration (FDA) kräver att läkemedelsförsök listas.

Köp en försäkringsplan ryttare

Sjukförsäkringsbolag ger försäkrade möjlighet att köpa en ryttare, en extra policyfunktion, för en specifik täckt förmån. I alla fall, dessa ryttare kan bli dyra och kanske inte finns att köpa för alla behandlingar.

Överklaga ett förnekande

Täckta personer kan bestrida ett avslag från ett försäkringsbolag. Varje försäkringsbolag måste tillhandahålla en försäkrad person det förfarande som krävs för att överklaga. Dessutom, om överklagandeprocessen leder till ytterligare ett förnekande, kan den försäkrade konsumenten vädja till den statliga försäkringskommissionären för en översyn av ärendet. Processen kan vara något lång men är ofta utan kostnad för den försäkrade.

Andra försäkringsfällor

Vissa läkarkontor hjälper konsumenterna att navigera genom försäkringslabyrinten för att bestämma täckning. Som konsument är det dock alltid klokt att prata direkt med försäkringsbolaget för att bekräfta att ett förfarande omfattas. Frustrerande kommer försäkringsbolag ibland att vägra att prata med en försäkrad medlem och bara tala med en läkarmottagning. Men uthållighet lönar sig generellt.

Det finns många andra fallgropar för försäkringsskydd som konsumenterna måste vara medvetna om. Några av de vanligaste är:

• Förhandsgodkännande: Många försäkringsplaner kräver förhandsgodkännande eller förhandsgodkännande för vissa hälsovårdstjänster, till exempel operationer eller sjukhusvistelser. Du eller din läkare måste kontakta försäkringsgivaren innan du får vård för att få tillstånd. om du inte gör det kanske tjänsten inte täcks av din försäkring.
• I nätverk vs. utanför nätverket: Många försäkringsplaner, som t.ex. hälsovårdande organisationer (HMO), är utformade med läkare och lokaler i nätverket. Dessa nätleverantörer har ofta ett avtal med försäkringsbolaget för att betala ett överenskommet pris för olika tjänster. Det är också viktigt att se till att alla komponenter för ett förfarande täcks. Kontrollera till exempel att inte bara en kirurg och sjukhuset är i nätet, utan också anestesiologen. Och se till att tester skickas till ett nätverk eller föredraget labb.
• Kostnader för receptbelagda läkemedel: Kostnaden och täckningen av receptbelagda läkemedel varierar beroende på en planformulär. Formuläret, som vanligtvis finns på en hälsoförsäkringsbolags webbplats, beskriver billigare läkemedel via deras nivå status (priserna går upp från nivå 1 till nivå 3 - och ibland nivå 4), ersättare eller generiska versioner av läkemedel. Vissa specialdroger, till exempel injicerbara läkemedel, kan också kräva ytterligare förhandsgodkännande innan ett försäkringsbolag betalar för dem.

Poängen

Att förstå och arbeta inom riktlinjerna för sjukförsäkring är komplext. Många företag ger medlemmar tillgång till en enorm mängd information på säkra webbplatser. Denna information kan hjälpa medlemmar att välja en läkare eller anläggning, granska läkemedelsformuläret och lära sig annan viktig information. Men för att förstå vad som är en täckt förmån är det bästa sättet att ha en diskussion live med ett försäkringsombud. Eftersom högre procentsatser av sjukvårdskostnaderna skjuts till försäkringsplanens medlemmar, bör fler och fler beslut om "shopping" också fattas av medlemmarna.