Varför sjukvården är trasig i USA

"Vi säger" vi vill ha längre liv, vi är villiga att betala för det ", säger Anupam Jena till Investopedia i början av augusti. "Om våra förväntade livslängder var större än andra länders, så kan det mycket väl vara en avvägning vi var villiga att göra."

Det finns dock ett problem, förklarar ekonom och docent i Harvard Medical School i vårdpolitik och Massachusetts General Sjukhusläkare: även om USA lägger mer per capita på sjukvård än andra rika länder, är våra förväntade livslängder desamma eller värre. Dessutom alternativ till vanliga vårdplaner inte är effektiva.

Enligt OECD, USA lägger 9 892 dollar per person på sjukvård, en bra bit mer än klubbens genomsnitt på 3 997 dollar (kl. köpkraftsparitet).

Ändå är livslängden vid födseln 78,8 år, kortare än OECD: s 80,6-årsgenomsnitt.

Saker och ting blir inte billigare, om nuvarande trender håller. Den medicinska komponenten i konsumentprisindex (KPI) har stigit mycket snabbare än det totala indexet de senaste åren, vilket innebär att den medicinska inflationen överstiger totalt sett inflation.

Naturligtvis är det få amerikaner som behöver se statistiken för att vara övertygade om att deras sjukvårdssystem är på tok, särskilt om de behöver en EpiPen, har någonsin försökt lista ut vad ett test kommer att kosta, eller tittat på nyheterna när som helst i juli. Att det finns ett problem är klart. Det är mycket mindre klart vad problemet är.

Investopedia nådde ut till tre hälsoekonomer och en apotekare som blev entreprenör för att få sina diagnoser. De träffade sju stora källor till dysfunktion.

1. Informationsasymmetri

Att gå till läkaren "är inte som att köpa bil eller köpa ett kylskåp", säger Jena. "Du kan väga alla alternativ, du förstår vad det innebär för ett kylskåp att ha en ismaskin som gör det här eller gör det, men det är mycket mer svårt att säga, "ja, jag är inte säker på om denna behandling kommer att fungera eller inte" eller "behöver jag verkligen få min cancervård vid en Harvard -undervisning sjukhus?'"

Ekonomer hänvisar till detta problem som informationsasymmetri. Problemet finns i större eller mindre utsträckning på marknaden för nästan alla varor eller tjänster, men det är särskilt akut inom vården. Om bilar är komplicerade och felbenägna är de ingenting jämfört med människokroppen. Mekanik har en betydande mängd specialkunskaper, men läkare är juridiskt skyldiga att genomgå år av utbildning, få avancerade examina och sedan arbeta i övervakade miljöer. Deras patienter, hur kunniga som helst, vet sällan tillräckligt för att de ska känna sig bekväma när de ifrågasätter en läkares rekommendationer. När konsumenterna känner sig tvungna att köpa vad säljare rekommenderar - insatsen är trots allt hög - priser tenderar att glida uppåt.

Denna obalans är mest synlig i prissättning av läkemedel. Michael Rea, apotekare och VD för Rx Savings Solutions, säger att en marknad är effektiv om ”människor har tillgång till information på ett sätt som de kan smälta, bearbeta och fatta beslut ur. Och med receptbelagda läkemedel är det bara inte fallet. "Han skramlar av ett antal faktorer som gör att vattnet ler: rabatter, jämförelsepriser, AWP, MAC, WAC (det är genomsnittligt grossistpris, högsta tillåtna kostnad och grossistförvärvskostnad, som är "något godtyckliga" och inte "nödvändigtvis betyder något").

Rea använder blodtrycksmedicin som exempel. Även om "vi har exakt samma villkor och annars är desamma" kan det bästa valet variera "på grund av hur din försäkringsplan funktioner och hur mitt gör och hur det föredrar droger. "Det är inte så enkelt, tillägger han, som" om du bara gjorde det här skulle allt vara Okej."

2. Huvudagentproblemet

Nära relaterat till problemet med informationsasymmetri är huvud-agent problem. Läkaren är den som har den bästa informationen om vad en patient lider av och vilken behandling den patienten behöver. Patienten kommer sannolikt att följa läkarens rekommendation, eftersom det är den bästa informationen som är tillgänglig för dem. Men det är inte läkaren som betalar för behandlingen. "Rektorn" (patienten) har fastnat för räkningen för det val som "agenten" (läkaren) gör för deras räkning. "En läkare står inte för kostnaden när de bestämmer sig för att beställa det testet", säger Jena, "när de bestämmer sig för att skicka dig till sjukhuset."

I vissa fall ignorerar läkare medvetet kostnaderna för de tester och behandlingar de beställer - om de ens känner dem - för att fokusera på att tillhandahålla vård. I andra fall uppmuntrar dåligt strukturerade incitament vårdgivare att splurra. "Betalningar baseras på mängden tjänster de tillhandahåller", säger Marah Short, biträdande chef för Center for Health and Biosciences vid Rice University's Baker Institute, "och det finns ingen bra mätning av kvalitet."

3. Konsolidering

Erin Trish, biträdande forskningsprofessor vid University of Southern California's Schaeffer Center for Health Policy och Ekonomin spårar en annan orsak till vårdens dysfunktion till en trend som samlat fart de senaste decennierna: konsolidering. "Så tillbaka på 90-talet var de flesta sjukhus oberoende, ensamma sjukhus", säger Trish. Varför exakt bindningarna började är inte säkert, men en teori är att framväxten av hanterad vård satte stopp för en system enligt vilket "läkaren eller sjukhuset just fakturerade försäkringsgivaren för vad de än gjorde och försäkringsgivaren betalade den."

Ett tag, säger Trish, ökade sjukvårdsutgifterna i en långsammare takt, men leverantörerna "gillade inte vart detta tog vägen". Sjukhus började bilda kedjor, och processen accelererade på 2000 -talet. Idag är sjukhus "en otroligt konsoliderad marknad", vilket gör att de kan ta ut mer.

4. Kostnadsisolering

Ett annat problem som Trish identifierar är utbredd okunskap om hur dyr sjukvården faktiskt är. "Det finns en isolering från kostnaden på många sätt, särskilt bland personer med privat försäkring genom sina arbetsgivare." Som med sjukhuskonsolidering är historien till stor del skyldig. Under 1940 -talet, Franklin D. Roosevelt använde presidentens befogenheter under kriget för att frysa lönerna - förutom "försäkring och pension "Eftersom arbetskraften var knapp, skyndade företag till varandra med generös sjukförsäkring policyer. Sedan bestämde IRS att arbetare inte behövde betala skatt på premier som deras arbetsgivare betalade, och från 1940 till 1946 tredubblades andelen amerikaner med sjukförsäkring till 30%.

Det tog inte lång tid innan systemet fastnade. "Min gissning", säger Trish, "skulle vara att om du undersökte den genomsnittliga personen som får sin sjukförsäkring via sin arbetsgivare, kommer de förmodligen att har ingen stor uppfattning om vad sjukförsäkringspremien kostar och hur mycket deras arbetsgivare faktiskt bidrar till premierna. "

Denna isolering från de verkliga kostnaderna för sjukvård är dock inte begränsad till dem som får försäkring via arbetsgivare. Enligt ett nyligen publicerat National Bureau of Economic Research arbetsdokument av Amy Finkelstein från MIT och Nathaniel Hendren och Mark Shepard av Harvard är anmälda i Massachusetts subventionerade försäkringsbörser villiga att betala bara cirka hälften av sina egna förväntade medicinska kostar.

5. Avvägningen mellan innovation och åtkomst

För att förklara varför sjukvård - och i synnerhet droger - är så mycket dyrare i USA än någon annanstans, pekar Jena på de stora pengar som potentiella läkemedelstillverkare hittar på den amerikanska marknaden.

"De flesta hälsoekonomer är överens om att hälso- och sjukvårdsutgifterna och tillväxten från vården kommer från nya innovationer inom vården ", säger han och ger koronarstentning och hepatit C -medicinen Sovaldi as exempel. "Om du tänker på vad som driver innovation inom vården, som i någon annan sektor, kommer det att bli vinster. Så när vinsten är högre blir företagen mer stimulerade att investera i en teknik. "

USA är ungefär hälften av världens hälsovårdsmarknad, så det är en avgörande källa till dessa vinster. Jena säger att när ett land med liknande rikedom per capita som USA-till exempel Schweiz eller Nederländerna-pressar ner läkemedelspriserna, fortsätter innovationerna snabbt, eftersom vinsten från dessa länder är "en droppe i hinken". Men om USA skulle göra detsamma skulle vinsterna slå hårt och innovationen långsam. Detta är avvägningen mellan innovationsåtkomst: eftersom USA är en så lukrativ marknad måste den välja mellan billig tillgång till droger och löftet om bättre droger i linje.

6. Free-Rider-problemet

Den avvägningen leder till en relaterad fråga: vad ekonomer kallar free-rider problem. "Det är svårt att komma på en modell där Storbritannien borde spendera mindre på droger än USA spenderar" per capita, säger Jena. "Den enda anledningen som händer är att de inte möter avvägningen mellan åtkomst till innovation, för vilka beslut Storbritannien fattar påverkar inte sannolikheten för framtida innovation."

Med andra ord subventionerar amerikanerna billiga läkemedel till andra länder.

Denna dynamik spelar inte bara ut internationellt. Det finns en hel del människor inom landet som använder sjukvårdstjänster utan att betala fullt ut för dem: gratisåkare. Affordable Care Act försökte ta itu med gratis ridning på försäkringsmarknaden genom att kräva att alla skaffar sig hälsa försäkring eller betala straff (snarare än att bara använda akutmottagning), men i en vidare bemärkelse kvarstår problemet. Medicaid och CHIP, skattebetalarfinansierade program som tillhandahåller sjukvård till låginkomsttagare, omfattade över 74 miljoner människor i juni.

7. Oelastisk efterfrågan

Att stora delar av landet inte ser sådan fri ridning som ett problem kommer till hjärtat av varför vården är annorlunda. För många är det en mänsklig rättighet, och oförmåga att betala ska inte hindra människor från att få en grundläggande vårdstandard. "Vem medvetet skulle säga att vi inte borde täcka människor som är fattiga och inte har tillgång till vård om vården verkligen var billig?" säger Jena.

Men sjukvården är inte riktigt billig, och många människor i deras rätta sinne ifrågasätter hur landet kan fortsätta att tillhandahålla subventionerad vård när kostnaderna stiger. På normala marknader sänker stigande kostnader efterfrågan när konsumenter hittar substitut eller gör det utan. När det gäller sjukvård finns det inga substitut, och att göra utan kan vara ett smärtsamt eller dödligt förslag. Så efterfrågan är oelastisk: om en konsument behöver en behandling kommer de att gå i skuld för att betala för den, eller satsa mer kreativa medel. Utgångspunkten för det typiskt amerikanska dramat, Breaking Bad, skulle inte ha varit mycket meningsfullt utanför USA

"Det är verkligen svårt att säga till någon att de inte kommer att få en behandling eftersom de inte har råd", säger Trish. "Och när du inte är villig att säga nej, påverkar det både utgifterna och utnyttjandet, men också de priser som förhandlas fram."