Strategier för att innehålla amerikanska sjukvårdskostnader

År 2019, det senaste året för vilket fullständig 12-månadersstatistik finns tillgänglig, stod den amerikanska sjukvårdssektorn för 17,7% av den nationella BNP. Med den amerikanska allmänheten, industrin och regeringen belastade av stigande sjukvårdskostnader, granskar beslutsfattare otaliga förslag för att spara på sjukvårdskostnader. Dessa rekommendationer sträcker sig från målinriktade och inkrementella åtgärder till stora omstruktureringar till ett system för en betalare för hela befolkningen, allmänt tänkt som "Medicare för alla."

Sjukvårdens politik

Sedan antagandet av Affordable Care Act (ACA) och genomförandet av den subventionerade försäkringsmarknaden har behovet av statliga åtgärder blivit mer accepterat eller åtminstone diskuterat. Men Kalifornien v. Texas rättstvister att bestrida ACA: s konstitutionalitet väntar olycksbådande vid USA: s högsta domstol.

De motstridiga intressegrupperna som skulle påverkas av förändringar i sjukvården har stor ekonomisk och politisk makt. De sträcker sig från oberoende privata läkare till läkemedelsjättar och integrerad försäkring och leverantör konglomerat till sjukhussystemen som intar viktiga inflytandepositioner i varje kongress distrikt. Således möter även mindre reformer betydande motstånd.

President Joseph Bidens kampanjplattform fastställde en ambitiös vårdagenda, inklusive att lägga till ett "offentligt alternativ", en regeringsstyrd, allmän sjukförsäkringsplan, till ACA-erbjudandena. Plattformen syftade till att hantera marknadskoncentration och sänka läkemedelspriserna genom att tillåta Medicare att förhandla om priser. Det stödde införande av kontroller för nya läkemedel utan konkurrenter och för missbruk av andra läkemedel. Den föreslog att amerikaner skulle kunna köpa receptbelagda läkemedel från andra länder, liksom att öka tillgången och överkomliga priser genom premiumskattelättnader och andra förmåner. Biden-programmet syftade till att minska mödradödligheten, sluta begränsa kvinnors reproduktiva vård, främja mental hälsa och öka stödet till samhällshälsocentraler.

President Biden, med smala demokratiska majoriteter i båda kongresshusen, har dock inte presenterat hela sitt kampanjsjukvårdsprogram i sina första lagstiftningsförslag, trots påtryckningar från de mer liberala medlemmarna i hans fest. Även om han har föreslagit skattebaserat bistånd för försäkringspremier och hemvård-samt mer stöd till Veterans Administration (VA) sjukhus - President Biden har inte inkluderat kampanjens stora hälsoinitiativ i sin formella infrastruktur och familjebistånd planer.

Samtidigt uppmanar förespråkarna för ACA att förstärka sina försäkringsmarknader och täckningar och utvidga Medicaid, särskilt till stater som inte har valt ACA: s Medicaid -incitament. Många företagsledare-som har försökt minska kostnaderna genom att anta värdebaserade betalningar, öka anställda kostnadsdelning, erbjudande av friskvårdsincitament och andra åtgärder-tycker att deras ansträngningar är marginellt effektiva i bästa fall. Och ett överraskande antal som skulle
vanligtvis avvisa alla statliga ingripanden verkar redo att stödja statliga åtgärder för att minska utgifterna.

Medicare -expansion

I erkännande av att Medicare verkar till en lägre kostnad än privata försäkringar, har hälsoekonomer studerat antagandet av dess betalningsstruktur och utvärderade dess potential för omvandling till ett bredare system som metoder för att minska den nationella sjukvården utgifter. De lägre priserna som Medicare betalar, om de utvidgas till fler leverantörer, skulle resultera i besparingar. Om Medicare -räntor användes för privata försäkringsersättningar skulle utgiftsminskningen uppskattas till 350 miljarder dollar bara 2021. Mer och oftare föreslås denna stora omstrukturering som ett system för en betalare.

Ett betalarprogram

Omvandling av Medicare-programmet till en enbetalare, Medicare-for-all-programmet har stöd från stora politiska personer, men komplexiteten att byta från det nuvarande systemet och de politiska hinder det skulle behöva övervinna för att anta det osannolik. Om ett system för en betalare gav de nuvarande Medicare-fördelarna och kostnadsdelningsstrukturen, skulle det sannolikt resultera i betydligt lägre utgifter än de nuvarande nivåerna eftersom Medicare betalar för tjänster till lägre priser än den privata försäkringen gör och har lägre administrativa kostnader kostar.

Olika mönster för ett enda betalar-system, som alla generellt är variationer på ett Medicare-för-alla-system, ger högre eller lägre besparingar beroende på deras funktioner. Om Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) fick befogenhet att förhandla om läkemedelspriser med läkemedelsföretag, en kraft som Medicare för närvarande saknar, skulle ytterligare besparingar vara förväntas. Det bör dock noteras att många förslag för enbetalare skulle ge mer generösa fördelar än det nuvarande Medicare-programmet skulle. Genom att ge mer förmåner, såsom tandvård, syn, hörsel och långtidsvård-och genom att sänka eller eliminera kostnadsdelning mellan mottagarna-skulle dessa mer omfattande förslag spara mindre. Och om de är särskilt generösa kan dessa alternativ kosta mer än ett system som är närmare modellerat på det nuvarande Medicare -programmet.

Alternativa modeller: CBO, Urban Institute och RAND -studier

Congressional Budget Office (CBO) har jämfört ekonomin i ett heltäckande system för enbetalare med status quo. CBO fann att ett omfattande Medicare-for-all-program kan minska de totala hälsoutgifterna samtidigt tillhandahålla universell täckning, stärka intäkterna för kliniska tjänster och eliminera de flesta kopior och självrisk. CBO -experter utvärderade fem alternativa strukturer med olika antaganden om leverantörsbetalningar; registrerade kopior; efterfrågan på tjänster; täckning av långtidsvård, syn, tandvård och hörsel; och effekten av en enda betalare, statlig plan på Medicaid och andra statliga program.

CBO uppskattade att utgifterna skulle minska även när sjukvårdsutnyttjandet stiger eftersom enbetalarens system skulle innebära enklare, billigare administration än vad det nuvarande systemet gör med sina flera privata försäkringsgivare och många olika planer. CBO -analysen betonade att det nuvarande Medicare -systemet bara spenderar 2% av sina intäkter på administration, medan privata försäkringsbolag spenderar cirka 12% på administrativa omkostnader.

Urban Institute och RAND har också publicerat studier om kostnader och täckningseffekter av förändringar i det nuvarande systemet. Stadsinstitutet utvärderade fyra planer för att stegvis lägga till de ändringar som gjorts av ACA och övervägde också två alternativ för enbetalare, det ena en ”lite” -version och det andra en mer omfattande plan närmare det system som studerats av CBO. RAND utvärderade ett omfattande system för enbetalare som föreslagits av statliga lagstiftare för staten New York.

Skillnader i antaganden och metoder som används av de tre organisationerna hindrar en direkt jämförelse av deras ”omfattande” studier med varandra och med aktuella nationella utgifter. De omfattande planer som utvärderats av Urban Institute och RAND omfattade fler tjänster än som tillhandahålls under Medicare för närvarande. Deras planer var också mer generösa än alla utom det dyraste av de fem alternativen som CBO övervägde.

Urban Institute och RAND drog slutsatsen att kostnaden för deras rikare modeller skulle överstiga de totala nationella, löpande utgifterna. Men i vilken utsträckning eventuella överskott kan hänföras till deras bredare utbud av tjänster är oklart. Dessutom har CBO noterat att de tre studierna förlitade sig på kritiskt olika antaganden om administrativa kostnader. Även om CBO i allmänhet antog att administrativa kostnader skulle överensstämma med Medicares nuvarande låga administrativa kostnader, Urban Institute och RAND-analyser baserades på högre priser som var närmare dem som rapporteras för närvarande för den privata sektorn planer.

Lägre ålder för Medicare -behörighet

Med American Families Plan har president Biden föreslagit flera ändringar av Medicare, inklusive att ge individer möjlighet att registrera sig i Medicare vid 60 års ålder. Många demokrater stöder detta förslag. Det skulle flytta kostnaderna från privat försäkring till Medicare -programmet. Eftersom Medicare -priserna är lägre än privata försäkringspriser, skulle överföring av personer till Medicare -systemet sannolikt ge en netto minskning av de totala sjukvårdsutgifterna.

Potentiella riktade besparingsåtgärder

Förutom en omfattande omstrukturering av hälso- och sjukvården undersöker forskare också riktade besparingsåtgärder som kommer att omforma vissa delar av systemet i syfte att minska kostnaderna. Här är fem breda områden de har utforskat.

Receptbelagda mediciner

Amerikaner betalar mycket mer för receptbelagda läkemedel än samma läkemedel kostar över gränsen i Kanada och i de flesta andra länder. När politikerna erkänner effekten av läkemedelspriser på både privata och offentliga kostnader har de övervägt olika metoder för att minska Rx-kostnader.

Läkemedelsföretags praxis. Rekommendationer för att sänka läkemedelspriserna inkluderar lagar och regler som direkt påverkar läkemedelsföretagens prissättning och skulle ge Medicare tillstånd att förhandla om att sänka priserna för sina förmånstagare och eventuellt sänka kostnaderna i hela läkemedlet marknadsföra. Kritiker av läkemedelsbeteende diskonterar också branschens argument om att läkemedelsföretagens investeringar i forskning och utveckling (FoU) kräver höga läkemedelspriser. De rekommenderar att lagstiftare och tillsynsmyndigheter förbjuder tvivelaktiga marknadsmetoder, till exempel konkurrensbegränsande "betala för dröjsmål" -avtal för att förhindra eller försena införandet av generiska läkemedel till lägre kostnad och biosilar läkemedel.

Ytterligare reformförslag inkluderar patentlagändringar-till exempel begränsning av sekundära patent som inte påverkar läkemedlets säkerhet eller kliniska effekt. begränsa beviljandet av flera relaterade patent. Studerade också: striktare kvalifikationsregler för - och begränsning av vissa fördelar med -särläkemedelsstatus; implementera effektivare godkännandeprocesser; och att anta prissättningsregler som erkänner statsfinansiering stöder utvecklingen av vissa läkemedel.

Rollen som apoteksnyttansvariga. Kritiker av höga läkemedelspriser ifrågasätter också beteendet av apoteksnytta (PBM). PBM fungerar som mellanhänder och förhandlar om betalningssatser för receptbelagda läkemedel på uppdrag av försäkringsgivare och deras nätverk, arbetsgivare och andra sponsors. I allt större utsträckning ifrågasätter observatörer om PBM: er uppfyller sitt huvudsakliga syfte, att använda marknadskraften hos deras stora klientel för att minska läkemedelspriserna för planmedlemmar. Ekonomiska och politiska analytiker har fokuserat på rollen som dessa mellanhänder spelar och utmanar PBM: s nuvarande praxis och inverkan.

PBM: s verksamhet, de priser de förhandlar med läkemedelsföretag och deras fördelning av kostnader och besparingar saknar transparens. Utan insyn är det svårt, ofta omöjligt, för plansponsorer att förstå hur deras betalningar är riktade bland PBM: erna, läkemedelsföretag och apotek som består av deras nätverk. Vissa kritiker hävdar vidare att skapandet av läkemedelsformuleringar (dvs. de specifika läkemedlen och tillgängliga priser att planera medlemmar) kan påverkas mer av PBM: s och läkemedelsföretagens vinstmål än av läkemedlets kvalitet och effekt. Koncentrationen och marknadsstyrkan hos PBM - med tre företag som kontrollerar mer på 76% av marknaden - har ökat antitrust frågor om både vertikal och horisontell integration som involverar PBM och andra aktörer inom vården och försäkringen sektorer.

Prisgenomskinlighet

Vissa policyanalytiker har främjat bättre konsumentutbildning som ett sätt att minska amerikanska sjukvårdsutgifter. Öppenhet har främjats för att uppmuntra konsumenterna att välja billigare leverantörer. Men eftersom de flesta konsumenter omfattas av privata eller statliga planer som fastställer de priser som betalas till deras nätleverantörer och i allmänhet fastställer standardkostnadsdelningsformler för planmedlemmar, konsumenternas behov av och användning av specifik prisinformation är viktigast för tjänster som inte får något eller mycket begränsat försäkringsskydd-till exempel tandläkartjänster, hörapparater, glasögon och avgifter som tas ut av nätverket leverantörer. Nyligen offentliggjorda upplysningar om sjukhuspriser har haft begränsad nytta på grund av komplexiteten tusentals faktureringskoder, tekniskt språk och inkonsekvent presentation på sjukhusens webbplatser. Öppenhet hjälper således konsumenterna att köpa ett smalt utbud av tjänster, men det verkar osannolikt att det ger betydande, direkta kostnadsbegränsningar.

Vad sjukvårdsprisgenomskinlighet dock kan göra är att hjälpa vårdsektorn att utveckla en mer rationell och rättvis ekonomisk struktur. Öppenhet har underlättat fler och bättre systemstudier. Den ger innehållsrik information till beslutsfattare och analytiker från omfattande datasamlingar som hjälper dem att förstå det nuvarande systemet och utvärdera policyändringar. Öppenhet väcker en potentiellt problematisk fråga som måste övervägas: Kan avslöjande av leverantörernas förhandlade priser underlätta konkurrensbegränsande beteende hos vissa
marknader och leda till ökade kostnader då leverantörer av lägre kostnader söker högre avgifter från försäkringsgivare? Det är absolut nödvändigt att förhindra kränkande handlingar samtidigt som man får fördelarna med öppenhet.

Ökad konsumentkostnadsdelning

Man trodde allmänt att ökningen av konsumenternas kostnadsdelning-genom högre försäkringar självrisk och kopior—Skulle avskräcka onödiga tjänster, motivera hänsyn till kostnader kontra fördelar och minska kostnader, särskilt för arbetsgivare. En studie av effekten av ökad out-of-pocket kostnader på konsumenter indikerar dock att konsumenter i allmänhet inte kan bedöma kostnader mot fördelar med avseende på sjukvård. Mer oroande är att forskare har funnit att individer som står inför högre personliga utgifter avstår från behandling utan åtskillnad, utan hänsyn till om det har en hög eller låg fördel.

Att hantera avfall och ineffektivitet

Avfall har beräknats utgöra så mycket som 25% av sjukvårdsutgifterna, från 760 miljarder dollar till 935 miljarder dollar. Men att identifiera avfall och ta itu med det har varit svårfångat. En bred, vag kategori, avfall har beskrivits inkludera överbehandling, olämpliga priser, misslyckande i vårdkoordinering eller leverans, administrativ komplexitet och bedrägeri och övergrepp. Att fokusera mer på ineffektivitet än på odefinierat avfall kan vara ett mer produktivt tillvägagångssätt för att begränsa kostnader.

Mätvärden: volym kontra 'värde'

På samma sätt innebär att betona värdet inom vården, snarare än volymen (det vill säga antalet tjänster) att förena olika definitioner av värde och bedöma kostnad kontra kvalitet. Att betona olika mått kan leda till olika och möjligen olyckliga resultat. En Medicare -insats för att minska återtaganden av sjukhus genom att sänka betalningarna till sjukhus med höga återtagandesatser reducerade dessa priser i begränsad omfattning. En översyn av detta program underströk dessutom behovet av att förutse de potentiellt skadliga effekterna av väl avsedda förändringar i policy eller praxis. Vissa studier av detta Medicare -program (men inte alla) indikerade att det också var förknippat med en ökad risk för dödsfall.

Utsikter för framtida besparingar

Allvarlig oro över de ökande kostnaderna och andelen av USA: s BNP som hälso- och sjukvårdens utgifter representerar har föranlett omfattande forskning och många förslag för att minska dessa kostnader - eller åtminstone mildra deras nuvarande öka. Komplexiteten i hälso- och sjukvårdssektorn och kraften hos olika privata intressen gör varje förändring utmanande och politiskt svår.

Den brådskande känslan av både allmänheten och regeringstjänstemän kommer att hålla problemet högt på den politiska dagordningen. Den växande entusiasmen för ACA: s täckning och betalningsreformer kan öka stödet för statliga åtgärder. Riktade och inkrementella förändringar skulle sannolikt vara mer acceptabla än en grossistomstrukturering eller ett system för en betalare. Med kostnadsminskning som det väsentliga målet kommer förändringar som påverkar patienter, leverantörer och betalare oundvikligen att medföra konflikt och motstånd.